1、自发性血胸 省四院胸外东研究生杨谦,疾病概述,自发性血胸,系指非创伤性血胸,多发生既往无明确的全身或肺胸疾患史者。,病因,自发性血胸： 系指非创伤性血胸,多发生既往无明确的全身或肺、胸疾患史者。多见于青壮年,男性多于女性,发病前常有重体力劳动、剧烈运动、咳嗽、用力排便等诱发因素，致粘连带撕裂，粘连带中的小动脉破裂出血，便造成自发性血胸，若肺大泡周围的粘连带撕裂，也可引发自发性血气胸。,发病机理,血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂,壁层胸膜血管起源于体循环,压力较高,且胸腔内为负压,当胸膜壁层血管或膜粘连带中的血管破损,可造成大量出血。血胸发生后,不仅因为失血而出现贫血征象,且随着胸
2、腔内血液的积聚和压力的增高,使肺萎缩,将纵隔推向健侧,严重影响呼吸和循环功能,如诊治不及时,可危及生命。,病理生理变化,与胸腔内出血量及速度有关休克急性循环呼吸功能紊乱凝固性血胸脓胸,病理生理变化,休克：大量胸腔内出血可引起急性循环血量减少，导致出血性休克。,病理生理变化,急性循环呼吸功能紊乱：胸腔内积血压迫肺组织使其萎陷而减少通气，纵隔移位，影响静脉回心血量，导致急性循环呼吸功能紊乱。,病理生理变化,凝固性血胸：出血量多而出血速度快时，膈肌、心脏、肺组织运动引起的去纤维蛋白作用不完全，则血液可发生凝固，形成凝固性血胸。,病理生理变化,脓胸：血液是良好的培养基，经肺破裂口侵入的细菌，会在积血中
3、迅速繁殖，引起感染性血胸，最终导致脓胸。,临床表现,少量：无明显症状及体征中量以上：脉搏细弱、血压下降等，体检：患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。,临床表现,症状：血胸的临床表现随出血量、出血速度、和患者体质而差异。少量血胸，一般失血量较少，临床上不呈现明显症状。出血量多，超过1000ml，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。体征：小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位，患侧肋间隙饱满，叩诊呈浊音或实音。自发性血气胸病例则上胸部呈鼓音，下胸部浊音。呼吸音减弱或消失
4、。肺撕裂而引起的血胸患者常伴有咯血。,临床表现,血胸量较多者，则显现患侧胸部密度增大。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。自发性血气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后，可又增多。胸膜腔内血液凝固，穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液，但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多；胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续3小时以上者，都提示有进行性出血，需及时处理。胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。血胸后期演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运
5、动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。,血胸,自发性血气胸,少量ml，胸部X线液面超过肺门达肺上野,分类,血 胸,诊断,临床症状：胸痛、呼吸困难,诊 断,胸片、胸部CT、超、血常规诊断性胸穿：抽出不凝固血液即可确诊,进行性血胸的诊断,（1）经输血、补液等抗休克治疗无好转（2）胸腔穿刺抽出血液很快凝固（3）胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增多（4）血红蛋白及红细胞进行性下降（5）胸腔闭式引流量大于 200ml小时，持续3小时以上，或第45小时以后仍每小时超过100150毫升,治疗原则,防治休克止血及早清除胸腔内积血防治感染及时处理血胸引起的并发症及合并症,胸腔
6、闭式引流,中量以上血胸血胸已发生继发感染者,开胸手术指征,（1）胸腔活动性出血，血压下降（2）血胸的早期清除，有大量血胸，但引流不畅，疑有胸内血凝块者（3）抗休克效果不佳者应开胸处理（4）大咯血患者,治 疗,1、非进行性血胸：胸穿、闭式引流、 预防感染2、进行性血胸：抗休克、剖胸探查、 抗感染3、凝固性血胸：开胸清除血块，抗感染4、机化性血胸：开胸清除纤维板，抗 感染,进行性血胸治疗原则,胸膜腔进行性出血，血胸已在胸膜腔内凝成血块不能抽除，胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况，则应在输血补液等抗休克治疗开始后，施行剖胸探查术，清除血块和积血，寻找出血来源。肺撕裂出血绝大多数可缝合止血，但如为广泛
7、撕裂伤，组织损伤严重，则需作肺部分切除术。,凝固性血胸治疗原则,对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶（10万u）或链球菌脱氧核糖核酸酶（25万u）？等纤维蛋白溶解酶。,机化性血胸治疗原则,血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸进行治疗。机化血胸或纤维胸宜在创伤后23周，胸膜纤维层形成后施行剖胸术，剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板，使胸壁活动度增大，肺组织扩张，呼吸功能改善。过早施行手术则纤维层尚未形成，难以整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连，剥除时出血多，肺组织亦可多处损破。术后需引流胸膜腔。,问题及讨论,本病既往主张一经确诊即积极行手术,认为延误手术可能危及患者生命,又可因胸腔淤血导致胸腔机化,进而造成肺功能损害。也有研究者指出，只要观察密切,治疗得当,大多数血气胸者可避免手术创伤。因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血,并非直接暴力所致的大血管创伤,故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的。具体为在闭式引流下观察出血量,只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现,绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈。尤其是在闭式引流的早期,由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出,患者可因循环血量相对不足而致血压下降,心率加快。此为“一过性休克”,切勿认为系出血不止所致。有研究者指出，在实践中闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生。,谢谢！,
