1、2017年城镇居民基本医疗保险政策指南 一、什么是城镇居民医保？ 城镇居民基本医疗保险是社会保障的重要组成部分，由政府组织引导，采取以居民个人（家庭）缴费为主，政府适当补助的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求的医疗保险制度。 二、 城镇居民医保的参保对象和范围？ 具有渭南市临渭区城镇户籍的未纳入城镇职工基本医疗保险的年满 18 周岁以上的城镇非从业居民；中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在本区上学、生活，且父母有一方参加了城 镇职工基本医疗保险或城镇职工养老保险的农民工子女）；区内城镇集体企业及困难企业中
2、没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员和进城务工的农民工，以及区内高校在校学生，在自愿的基础上，都可以参加城镇居民基本医疗保险。 三、 如何参加城镇居民医保？ 符合参保条件的城镇居民凭户口本、身份证到户籍所在社区或镇劳保所办理参保（续保）手续，特殊人员还应提供相应有效证明（低保证、残疾证（二级或以上）、“三无”身份证明、低收入证明、农民工子女其父母一方参加城镇职工养老保险或医疗保险证明）；高校在校学生由学校统一组织集 体参保，居民医保费由学校代收代缴。 四、城镇居民医保缴费标准是怎样设置的？ 城镇居民医保缴费标准见下表： 人员类型 人员类别 年度筹资标准 个人缴费标准 财政补助标
3、准 18 岁以下人员及大学生 一般人员 450 50 400 低保对象 450 40 410 重度残疾 450 40 410 三无人员 450 0 450 18 岁以上人员 一般人员 550 150 400 低保对象 550 90 460 重度残疾 550 90 460 低收入家庭 60岁以上老人 550 90 460 完全丧失劳动能力的重度残疾人及三无人员 550 0 550 五、城镇居民医保缴费时间和待遇享受期有什么规定？ 1、 居民医保参保缴费时间 城镇居民基本医疗保险按年度缴费，每年 10 月 1日至 12月 31 日为城镇居民基本医疗保险次年缴费期。 2、 居民医保待遇享受期限 在规
4、定时间内参保缴费的城镇居民，从次年 1 月 1 日至 12 月 31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；当年缴纳当年医保费用的，从缴费的 30 天后起 (以缴费确认时间为准 )至当年 12月 31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。中途断费，续交后设置待遇等待期，缴费中断一年从缴费确 认之日起设置待遇等待期 180 天；缴费中断两年及以上从缴费确认之日起设置待遇等待期 360 天；新生儿出生后三个月内参保的，从出生之日起享受医疗保险待遇，出生三个月后（一年之内）参保的，从参保之日起享受医疗保险待遇。 六、居民医保起付标准、报销比例和年度限额是多少？ 居民医保费用因发生医院级别的不同，起付标准和报销比例
5、有所区别，具体见下表： 渭南市城镇居民基本医疗保险报销比例 类别 医疗机构等级 18 岁以上人员 18 岁以下人员及大学生 起付标准 一级 100 元（市外 350 元） 二级 200 元（市外 500 元 ） 三级 400 元（市外 650 元） 报销比例 一级 市内统筹基金支付85%，个人负担 15%；市外统筹基金支付 80%，个人负担 20%。 市内统筹基金支付 90%，个人负担 10%；市外统筹基金支付 85%，个人负担 15%。 二级 市内统筹基金支付75%，个人负担 25%；市外统筹基金支付 70%，个人负担 30% 市内统筹基金支付 80%，个人负担 20%；市外统筹基金支付 7
6、5%，个人负担 25% 三级 市内统筹基金支付55%，个人负担 45%；市外统筹基金支付 50%，个人负担 50% 市内统筹基金支付 60%，个人负担 40%；市外统筹基金支付 55%，个人负担 45% 年度支付限额 70000 元 100000 元 计算办法：报销金额 =（单次住院费用 -自负费用 -起付标准） 报销比例 七、哪些费用居民医保不能报销？ 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用： 1、 未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用： 2、 自杀、自残的（精神病除外）； 3、 打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所发生的医疗费用； 4、 因交通事故、意外伤害（有
7、明确第三责任人的）、医疗事故等所发生的医疗费用； 5、 因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的 ； 6、 属于工伤保险或生育保险支付范围的； 7、 出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用； 8、 使用超出陕西省城镇基本医疗保险药品目录（ 2010）、陕西省城镇基本医疗保险诊疗项目目录、陕西省城镇基本医疗保险服务设施标准目录范围的费用； 9、 国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。 八、居民医保如何报销？ 参保居民在渭南市辖区内定点医院所发生的住院费用凭身份证或医保卡可在费用发生医院直接结算报销；外伤、生育、新生儿及在市外定点医院发生的住院费用须由参保患者全额垫付，出院后将报销资料交参保
8、社 区，由社区统一报送社保中心手工结算。 手工结算报销应提供以下资料： 1、 住院发票（原件）； 2、 诊断证明； 3、 费用总清单； 4、 住院病历复印件（包括病案首页、续页，出入院记录、长期、临时医嘱，相关检查报告单）； 5、 患者本人的身份证及长安银行卡复印件。 注意：常住异地人员报销住院费用时还需提供常住异地人员备案表复印件；女性生育报销还需提供夫妻双方结婚证复印件、新生儿出生医学证明复印件；意外伤害报销还需提供外伤住院情况登记表、外伤住院调查笔录。 九、居民医保市外定点医院有哪些？ 目前渭南市居民医保市外定点医 院有 33 家包括： 第四军医大学西京医院、第四军医大学唐都医院、第四军
9、医大学口腔医院、武装警陕西省总队医院、交大第一附属医院、交大第二附属医院、陕西省中医医院、陕西省妇幼保健院、陕西省人民医院、陕西省第二人民医院、陕西省第四人民医院、陕西省肿瘤医院、陕西省结核病医院、西安市第一医院、西安市第四医院、西安市第五医院、西安市第八医院、西安市第九医院、西安市中心医院、西安市儿童医院、西安红十字会医院、解放军第 323医院、西安医学院第二附属医院、西安高新医院、长安医院、西安中医脑病医院、西安市中医医院、陕西省友谊医院、 西安市凤城医院、西安市结核病胸部肿瘤医院、西安马应龙肛肠医院、陕西省糖尿病医院、西安市航天总医院。 十、城镇居民可以申请慢性病吗？ 门诊慢性病是指：诊
10、断明确、病情重、费用高、需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。目前，纳入我市城镇居民医保门诊慢性病报销范围的病种有 17 种，凡患有一种或多种门诊慢性病的参保居民，可将本人近两年内的病情资料（住院病历复印件、诊断证明及相关检查、化验单）报区社保中心进行门诊慢性病申请，符合条件的领取并填写渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表，经区社保中心鉴定、审批，参保居民 从审核批准后的次月起享受医疗待遇，有效期两年。 具体病种范围、报销标准及年度支付限额见下表： 病种名称 起付金标准 报销比例 年度支付限额 器官移植术后服用抗排斥药 0元 /年 55% 成人 7万、未成年人 10 万 慢性肾功能衰竭腹膜
11、、血液透析 0元 /年 55% 成人 7万、未成年人 10 万 恶性肿瘤门诊放化疗 500 元 /年 55% 8000 元 /人 白血病 500 元 /年 55% 8000 元 /人 慢性丙型肝炎 500 元 /年 55% 8000 元 /人 血友病 500 元 /年 55% 8000 元 /人 肝硬化（失代 偿期） 500 元 /年 50% 8000 元 /人 系统性红斑狼疮 500 元 /年 50% 5000 元 /人 原发性高血压病 500 元 /年 50% 1000 元 /人 多耐药肺结核 500 元 /年 50% 1000 元 /人 精神分裂症 500 元 /年 50% 1000 元
12、 /人 冠状动脉硬化性心脏病 500 元 /年 50% 1000 元 /人 慢性再生障碍性贫血 500 元 /年 50% 1000 元 /人 脑梗塞后遗症 500 元 /年 50% 1000 元 /人 脑出血后遗症 500 元 /年 50% 1000 元 /人 慢性活动性肝炎 500 元 /年 50% 1000 元 /人 糖尿病 500 元 /年 50% 1000 元 /人 十一、居民医保门诊慢性病报销需要提供哪些资料？ 门诊慢性病年度限额 1000 元以上的病种每季度报销一次，其他病种每年报销一次。参保居民申请门诊慢性病报销时，需提供下列资料： 1、渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审批表复印件； 2、药店购药发票或医院门诊发票（原件）； 3、购药处方、购药清单、检查或检验报告单； 4、身份证和长安银行卡复印件。 注意：门诊慢性病患者在购药或治疗时应按照渭南市城镇居民门诊大病医疗待遇审 批表中医生填写的治疗方案进行，超出范围和与申请病种不符的相关治疗、检查及药品不予报销。 家家参加居民医保 人人享受幸福健康
