1、1老年人长期护理保障问题探讨摘要 国际上老年长期护理保障主要可分为两类：一是以美国为代表的商业护理保险模式，二是以日本和德国为代表的社会护理保险模式。目前，随着我国人口老龄化的加剧，空巢家庭越来越多，失能老人的比例不断增加，长期护理欠缺成为老年人安度晚年的巨大威胁。在中国解决当前和今后一个时期人口高龄化带来的护理问题，应使老年长期护理保障覆盖所有城乡老年人口，以“部分积累模式”为老年长期护理保险筹集资金，制定合理的老年长期护理保险待遇的支付条件和待遇标准等措施，推进中国特色长期护理保障制度建设。 关键词 老年人，长期护理保障，人口老龄化 中图分类号C913.7 文献标识码A 文章编号1004-
2、4175（2014）01-0081-05 收稿日期 2013-11-01 基金项目 国家社会科学基金一般项目（12BRK010） ，负责人张民省；山西大学政治与公共管理学院特色学科建设专项成果。 作者简介 张民省（1964-） ，男，山西永济人，山西大学政治与公共管理学院副教授、硕士生导师，主要研究方向为人口老龄化与社会保障。 随着我国人口老龄化的加快和家庭小型化、人口流动性的增强，社会上生活困难的老人数量日益增多。为了适应这一形势变化，2012 年 122月 28 日第十一届全国人大常委会修订并通过了中华人民共和国老年人权益保障法 （以下简称老年法 ） ，其中第 30 条规定， “国家逐步开
3、展长期护理保障工作，保障老年人的护理需求” ， “对生活长期不能自理、经济困难的老年人，地方各级人民政府应当根据其失能程度等情况给予护理补贴” 。但是，因为长期护理保障工作在我国尚处于起步阶段，保障对象、费用筹措、保障方式、服务内容、政府责任等都没有明确规定。因此，本文拟在调查研究的基础上，对在我国建立老年长期护理保障体系问题进行探讨，以促使老年法的相关规定尽快从“倡导”变成“实践” 。 一、老年长期护理保障的产生与发展态势 现代社会保障制度建立虽然已有 130 多年时间，但在长期护理保险问世之前，无论是社会保险还是商业保险，一般都不提供针对老年人的长期护理保障。那么，什么是长期护理呢？根据国
4、际社会的定义， “长期护理”是指“在较长时期内向日常生活无法自理者提供一套综合服务。其内容不仅包括健康，更多体现在日常生活照顾护理上” 1 。而当今发达国家对老年人的长期护理保障的开展情况，主要是长期护理保险，即“对被保险人因为年老导致生理或心理上的某些功能全部或部分丧失，致使生活无法自理，需要入住专门机构接受长期的康复护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用（如医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务费用） ” 2 。 自 20 世纪 70 年代以来，老年长期护理保险在部分发达国家取得了长足发展，已经建立起较为完善的老年长期护理保障体系。目前，比较3有代表性的主要可分为两类：
5、一是以美国为代表的商业护理保险模式，二是以日本和德国为代表的社会护理保险模式。 二十世纪七八十年代，随着美国人口老龄化的增长，越来越多老人的日常生活呼吁家庭护理或其他形式的帮助，因此，在先期进入老龄化的美国，政府针对这部分老年人的长期护理需求建立了“商业长期护理保险”制度。因为此前他们的“医疗照顾计划也仅提供给老年人短期（最高可获 100 天）专业家庭护理的费用报销。虽然医疗补助计划可支付长期护理费用的一半，但条件是这个家庭已经因支付长期护理费用而破产” 3 ，所以这项福利对普通家庭来说并无多少价值可言。今天，长期护理保险模式已成为美国健康保险市场最受欢迎的险种，它由商业保险公司设计运营性质、
6、方案、范围和价位，其缴费费率由投保年龄、津贴给付方式、被保险人选择的保险利益和保险条款人所缴纳的保险费等方面决定。为规范这一险种，美国的保险监督官协会曾主持制定长期护理保险示范法规 ，规定了保险公司在护理保险方面要遵守的最低标准和投保方应享有的权利， “至 1993 年，美国的绝大多数州都通过了类似示范法规的法律或规定，促使他们的长期护理保险向标准化发展” 4 。迄今，美国的商业护理保险制度已经较为成熟，多样化的产品设计基本上满足了不同人群的需要。 在美国之后进入老龄化社会的德国和日本，根据本国老年人需要和其养老保险制度的特点选择了社会长期护理保险模式。这种模式由国家出台相关法律法规，强制要求
7、每个参加社会医疗保险的人必须同时参加护理保险。在保险待遇的给付方式上包括货币的给付和服务的给付，或4是两者的结合。其不同于其他社会保险项目的地方在于，接受护理等级评估是享受长期护理保险的重要条件。目前，德国的法律规定了“护理保险跟从医疗保险的原则，即所有医疗保险的投保人都要参加护理保险”5 ，以雇员和雇主缴纳保险费的方式筹集保险费。雇员和雇主的缴费比例为工资总额的 1.7%，各缴纳一半（2007 年后改为 1.95%） 。日本创设的护理保险制度于 1995 年提出，于 2000 年 4 月正式实施。根据日本的相关法律，其长期护理保险的资金来源 50%由政府承担，另一半由被保险人缴纳。缴纳人群是
8、：“第一类的是 65 岁或以上的、居民地在日本的某一个乡镇的人，不论其国籍、性别、年收入等情况，从其养老金中扣除护理保险费；第二类包括法定医疗保险的投保人以及其有权获得赡养的、年龄在 40 岁至 64 岁之间的配偶，从其医疗保险费中扣除护理保险费” 6 。 德、日模式较之美国的模式有两大优点：首先，公平性强。在较大程度上保障了人人平等享受养老服务的权益，解决了全社会的老年护理问题。其次，责任明确。通过采用强制性的参保方式，政府代替市场成为长期护理保险的责任主体，有利于克服“市场失灵” 。但是，德、日模式也有两个缺点：一是财政负担重。由政府负担的长期护理保险会因人口老龄化程度的加重无法承担庞大医
9、疗费用的支出，从而导致财政赤字，影响国家整体的发展。二是灵活性较差。由于受到政府在缴纳标准和服务质量方面的规制，社会护理保险模式经常无法满足具有不同层次的老人的各种需求，从而造成“共吃大锅饭”和“服务均等化”的困局。因此，需要及时对长期护理保险制度进行修订。如 2005 年以来，日本曾为5促进养老护理服务更加市场化和契约化，对其长期护理保险制度进行过改革，旨在发挥竞争机制的作用，减少护理资源的浪费。 二、我国老年人长期护理保障存在的严重缺失 我国老年人长期护理需求呈增长趋势，但与高额的长期护理费用存在矛盾，需要政府出面建设长期护理保障体系。 近年来，长期护理商业保险在我国保险市场上出现，有了三
10、款主要的长期护理保险产品，分别是国泰人寿保险有限责任公司 2005 年 1 月推出的“康宁长期看护健康保险” 、中国人保股份有限公司 2006 年 6 月推出的“全无忧长期护理个人健康保险”和瑞福德健康保险公司 2011 年 4月推出的“瑞福德长期护理保险” 。其中， “瑞福德的长期护理险具有长期护理、老年护理的双重保障及保费豁免功能，可以说是国内首个纯粹意义上的长期护理保险” 7 。但是，在我国由于受“养儿防老”传统观念的影响和收入水平的限制，大多数老人尚缺乏通过商业保险转嫁长期护理风险的意识，因此使我国当前长期护理保险市场处于供需脱节状态。但是，从客观上来看，老年人长期护理需求呈不断上升趋
11、势，要解决其与高额保费之间的矛盾，就要求我国政府尽快构建自己的长期护理保障制度。 一方面，在人口老龄化加剧的形势下，我国失能老人的比例在不断增加，需要长期护理。目前，随着 20 世纪 50 年代第一次生育高峰出生的人群进入老年，我国的老年人口数量呈现出加速增长的态势。 “根据民政部的统计数据和全国老龄办 2013 年 10 月发布的中国老龄事业发展报告（2013） ， “预计在 2013 年底全国 60 岁及以上老年人口将突破 2 亿。6同时，老年人口的高龄、失能和空巢化将进一步加剧，失能老年人口将从 2012 年的 3600 万人增长到 2013 年的 3750 万人。慢性病患病老年人数和空
12、巢老年人口数量今年都将突破 1 亿人大关” 8 。同时，由于人们生活条件的改善和医疗卫生事业的发展，人们寿命高龄化的趋势也越来越明显，今天“80 岁以上高龄老人以每年 100 万人的速度递增，2013 年将达到 2300 万人” 9 。因此，早在 2007 年 10 月全国老龄委就预测，20302050 年“中国人口总抚养比和老年人口抚养比将分别保持在 60%70%和 40%50%” 10 ，有利于发展经济的低抚养比的“人口黄金时期”将于 2033 年结束。而人口老龄化和高龄化的结果，导致了我国老年人在长期护理和医疗费用方面的开支大幅度增加。同时，年龄增长带来的生理性及疾病引起的病理性老化，老
13、年人身体各方面功能不断减退，需要长期护理服务。加之，在老龄化的大量人口中， “老年痴呆”也成为老年人的常见病之一，病程长达 10 年到 20 年。因此，随着人口老龄化的快速发展，向老年人口提供长期护理保险已经成为我国社会十分具有挑战性的任务。 同时，随着我国社会结构的变化， “空巢老人”面临更为严峻的生活困难，产生了长期护理的需求。从 20 世纪 70 年代末以来，我国连续三十多年的计划生育特别是独生子女政策，导致我国社会的家庭结构在城市特别是大中城市的家庭结构日趋小型化。这些家庭的子女长大以后，因为求学、工作的原因，大都会离开父母到异地（包括异国）生活，即便有一部分留在同一个城市，但一般也不
14、会选择与父母同住。另外，有统计数据显示， “目前中国 15 岁至 30 岁的独生子女总人数约有 1.9 亿人，7这一年龄段的年死亡率为万分之四。也就是说，中国每年新增失独家庭7.6 万个。截至 2012 年，全国范围内的失独家庭已超过 100 万。这意味着有近 200 万老年人因为失去子女而面临巨大的养老、医疗、心理等方面的困难” 11 。而按照医学上生育极限年龄为 49 岁来看，这些失去孩子的母亲很少再能生育自己的第二个孩子。通过我们在 2013 年暑期对京津等地部分城市的抽样调查发现，城市“空巢老人”生活上的主要忧虑（担心）一是生活不能自理，二是生病无人照顾。 在我国，由于家庭规模的缩小和
15、人口寿命的延长， “四二一” 、 “四二二”甚至“八四二一”的家庭结构，必然使照顾老一辈的中青年夫妇“后继乏人” ，因为一对夫妇不仅至少要照顾 1 名子女，而且一般要面对数量翻番的父母和祖父母。这样，有的中年夫妇如果要照顾年迈的父母还要隔代照顾祖父母的话，显然就有些力不从心。 但是，另一方面，老年人安度晚年的巨大需要与高额的长期护理费用存在矛盾。在我国，虽然长期以来每年 GDP 的增速都在 8%以上，但是人均 GDP 水平与发达国家相比却仍然较低，可支配收入还比较有限，尤其是在城市里工作了一辈子的企业职工在退休以后的收入更是大幅度下降，可支配收入就尤为低下，其手中的养老金除了日常开销，一般就所
16、剩无几。我们的调查结果显示，当前中国城市“空巢老人”的主要经济支出结构比例如下：生活费用 66%，看病费用 25.1%，补贴子女 4.8%，周济他人 0.58%，其他（旅游、健身）3.5%。 应该说，老有所养、老有所医，是提高老年人生活质量的关键。可是，老年阶段由于人体器官的老化，老年人自然成为疾病的高发人群，8因此，很多时候养老金和医疗费都变成了他们的“活命钱” 。有调查数据显示，近三年来随着医疗通胀的不断上升，老年人每年就诊所发生的医疗费用也呈现逐年上升趋势。在医疗保险支付的部分之外，由个人缴纳的部分也越来越多，使相当部分的退休人员“不敢看病” 。我们的调查结果显示，影响城市“空巢老人”及
17、时就诊的主要原因如下：费用太贵24.7%，行动不便 10.4%，无人陪伴 5.6%，对医院不信任 5.7%，其他53.4%。从中我们可以发现 40%多的老年人生病后，因为担心“费用太贵” 、“行动不便” 、 “无人陪伴” （即缺乏长期护理服务）等原因而不能及时就诊。这是由于老年人遇到生存风险的系数比较高，而且目前医疗报销承担的是一般医疗费用。而长期护理保险的高保费，对于一般的低收入家庭是难以承受的。我们在调查中了解到，不少城市“空巢老人”说，“人老病多，没有几百元钱别想进医院，看一次感冒，少花也要二三百元” ，这对于无单位报销或不能及时报销医药费的老人的确难以负担，他们处于“吃饭与吃药”不能两
18、全的境地，在生病期间他们接受专业性服务也根本谈不上。他们在生病期间的照顾者为：老伴 49.9%，子女37.1%，雇保姆（钟点工）8.9%，亲戚 1.7%，没人照顾 2.4%。 良好的经济基础是城市空巢老人的基本生活保障。但是，城市“空巢老人”目前的生活方式，暴露出他们经常存在很大的安全隐患。据调查，大部分城市“空巢老人”都坚持自己维持生活，在吃饭、洗澡、上下楼梯、做简单家务等日常活动中勉强自理。然而，这并不表明城市空巢老人的身体健康状况就不用担心。根据我们的调查数据，目前的城市空巢老人中，61%的人至少患有一种以上慢性疾病，特别是一部分人腿脚不便、行9动迟缓，需要别人照顾。尤其是对高龄老人（9
19、0 岁以上） ，其子女的年龄也在 70 岁以上时，两代人的护理保障如果都依靠第三四代后人时就非常困难。以上数据说明， 52%的“空巢老人”在生病期间的家务，实际主要由老伴承担，子女、亲戚等在这方面提供的帮助十分有限。这样就出现一个问题，当老年夫妇的另一半也生病在床或去世以后，失偶老人的生活就难以维持了！ 鉴于以上原因，以长期护理服务需求为基础的长期护理保险需求，就构成了我国老年护理保险市场一个比较大的需求空间。而针对老年人的社会或商业护理保障（险） ，是实现巨大的长期护理服务需求和社会的老年护理产业供给对接的重要制度。但是商业长期护理保险的价格不是一般家庭所能承受，因此发达国家才推出了长期护理
20、保险的政策，对生活无法自理、需要入住养老院接受长期的康复和护理、或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿。 三、建设中国特色长期护理保障制度的构想 当前中国人口老龄化的压力日趋严重，但公共社会保障体系和补充社会保障发展还不完善。加之，许多家庭在教育、住房、医疗方面开支过高，也制约了他们对商业护理保险的购买能力。因此，我国不能依靠发展商业护理保险来解决未来人口高龄化带来的护理问题，而应因地制宜建设适合中国国情的长期护理保障制度。 （一）老年长期护理保障应覆盖所有城乡老年人口。随着我国人口老龄化的到来，老年人口的比例越来越大，人数也越来越多。因此，针对老年人的长期护理保障制度建设问题，已经提到
21、了我国政府的重要议10事日程，可以说这是一项崭新的民生工程，我们应该避免像养老保险、医疗保险等制度在建立之初就带有的城乡有别的制度不公。而统筹城乡协调发展的老年长期护理保障必须进行制度创新，即在政府主导下，从城乡实际情况出发，坚持以保障城乡居民年老后的基本生活为出发点，以制度建设和完善为核心，选择适合城乡不同特点老年人口的长期护理保险模式；建立包括基础性长期护理保险、转移性保障和补充性保障在内的覆盖城乡居民的、多层次的具有科学性、可操作性和前瞻性的运行机制。现阶段，各级政府在建立老年长期护理保险制度的探索中，应首先做好制度设计、规划安排、组织实施等诸方面的工作，应通过制度安排把全部城乡居民都纳
22、入该项保障体系之下，特别不能忘记当前游离在城乡二元结构之间的农民工、失地农民和乡镇企业职工等，让所有的老人在晚年阶段真正做到老有所依。 目前，我国社会养老保险与医疗保险制度建设已经相对成熟，可以成为下一步建立老年长期护理保险的制度基础。而老年长期护理保障在保障对象的确认、管理、扩面等方面的工作都可以借鉴以上两种保险的相关做法。除此之外，发达国家建立和完善老年长期护理保障制度的经验也相当可贵，比如我们应该努力模仿医疗保险的管理方式，在参保对象、制度运作、机构设置等方面依附于医疗保险进行运转。这样既能保证有较大的覆盖范围、成熟的管理方式，又相对可以降低设立长期护理保险经办机构的成本。 （二）以“部分积累模式”为老年长期护理保险筹集资金。从应对人口老龄化和照顾代际公平的需要出发，笔者建议我国应立即采用部分
