1、甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism),北京大学第一医院内分泌科 郭晓蕙,内 容,概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗,下丘脑-垂体-甲状腺轴,病 例 回 顾,青年男性，隐袭起病 慢性病程3年多食 易饥 腹泻 消瘦 乏力 心悸 怕热 多汗 手抖 脾气暴躁 失眠多梦双眼突出伴畏光流泪 胀痛 视物不清双下肢肿胀瘙痒 暗紫红色皮损,体 征,HR:108bpm T：37.1 BMI：22.34 kg/m2 消瘦体型 皮肤温暖湿润 突眼度 R：23.5mm L：28mm (正常值18mm 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合
2、不全 预后差,GD-浸润性突眼,小 结,GD是甲亢最常见的病因自身免疫在其发病中起重要作用临床特征 甲状腺激素过多的临床表现 甲状腺弥漫性肿大 浸润性皮肤病 浸润性眼病 肢端病 后四者可单独 两种或多种同时存在,血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋
3、白血症,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,131I摄取功能试验： 一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,实验室检查,影像学检查,放
4、射性同位素 99TcmO4或放射性碘 鉴别甲状腺结节功能 异位甲状腺组织诊断，判断颈部肿物与甲状腺的关系 亚急性甲状腺炎显像超声波眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质,其他检查,超声波甲状腺针吸细胞学检查 甲状腺结节的鉴别诊断 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎特异性高眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质,诊断（1）,功能诊断临床高代谢的症状和体征甲状腺体征：甲状腺肿和（或）甲状腺结节T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低,Graves甲亢： 临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实） 少数病例可无甲状腺肿大 T3、T4 TSH 眼球突出和其他浸润性
5、眼征 胫前粘液性水肿 TRAb或TSAb阳性为诊断必备条件为诊断辅助条件,诊断（2）,结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断（2）,自主功能性腺瘤： 甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影,诊断（2）,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿神经官能症 嗜铬细胞瘤其他 结核病 恶性肿瘤 快速心房纤颤 眶内肿瘤,亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 ESR快 对激素治疗有特殊效果,鉴别诊断,桥
6、本甲状腺炎 桥本甲亢： 兼有桥本和甲亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 甲穿可见两种病变同时存在 桥本假性甲亢(桥本一过性甲状腺毒症）： 破坏引起 131I摄取降低 甲穿呈典型桥本甲状腺炎改变,鉴别诊断,相关检查,血常规： WBC：5.29109/L，HB：133g/L， PLT：256109/L，尿常规：SG 1.015，PH值 6.0；便常规（），ESR：5mm/h，凝血指标（），生化全项：肝肾功能正常，LDL-C 1.86mmol/L ，TG、TCHO、HDL-C正常，K 3.33mmol/L (3月12日) ；动脉血气：正常；甲状腺抗体
7、：TGAb （-）TPOAb（-）TRAb 300n/L；ECG大致正常； 胸片：两肺心膈未见异常；超声心动：心内结构未见异常；甲状腺B超：甲状腺弥漫性病变，符合甲亢表现,最后诊断,raves 病浸润性突眼 胫前粘液性水肿,一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂,治 疗,针对甲亢治疗 抗甲状腺药物131I手术,治 疗,药物治疗,优点 可保留甲状腺产生激素的功能 不产生永久性甲低 缺点 疗程长 治愈率低 复发率高,抗甲状腺药物 甲巯咪唑（MMI) 丙基硫氧嘧啶（PTU） 作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶 阻断甲状腺激素合成 免疫调
8、节作用 PTU可抑制5脱碘酶 使T4转变T3减少,药物治疗,药物治疗的适应症, 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病 不能耐受手术者,药物治疗,剂量与疗程 初始期： PTU 300-450mg/日 MMI 30-40mg/日 减量期：约经4-8周 症状明显改善 T3 T4正常后逐渐减量 维持期：50-100mg（5-10mg）/日或更少总疗程 1.52年,药物治疗,甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大,药物治疗,常见副作用： 白细胞减少 （ 4.0109/L) 一般不需要停药 减少
9、抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,药物治疗的副作用,严重副作用 粒细胞缺乏(中性粒细胞0.5109/L)粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的12个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,药物治疗的副作用,粒细胞缺乏治疗： 立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d 或重组人
10、粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d， 白细胞恢复正常后即停用 可使用糖皮质激素,血管炎多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎 发热 肌肉关节疼痛 肺和肾损害 多见于中青年女性处理：停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体 并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,药物治疗的副作用,肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死,药物治疗的副作用,其他药物治疗（1）,有机碘剂暂时性抑制甲状腺激素释放大剂量时抑制T4转变T3减少甲状腺局部
11、血流用于术前准备及甲状腺毒症危象,其他药物治疗（2）,-肾上腺素受体阻断剂阻断受体 改善交感神经兴奋症状大剂量阻断T4向T3 转变阻断甲状腺激素对心肌的直接作用用于抗甲状腺辅助治疗 ： 甲状腺毒症危象 甲状腺毒性周期性麻痹 放射性碘治疗前后及术前准备等,适应症： 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,手术治疗,治愈率95% 复发率0.69.8%,手术方式： 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 也可行双
12、侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症： 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 有经验者1% 甲减,手术治疗,手术治疗,术前准备药物控制至心率80次/分甲状腺功能正常口服复方碘溶液10-15滴/日 7-10天,放射性碘治疗,优点 一次服药（如需第2次治疗应在6个月之后）安全，效益高，总有效率 95%，复发率1%没有增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率没有影响生育能力和遗传缺陷的发生率对甲状腺以外的脏器不造成急性辐射损伤,放射性碘治疗,适应症成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减
13、少老年甲亢甲亢并糖尿病单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等,摘自中华医学会内分泌学分会2008年4月中国甲状腺疾病诊治指南,放射性碘治疗（3）,相对适应症青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝肾等脏器功能损害浸润性突眼禁忌症 妊娠 哺乳期妇女,摘自中华医学会内分泌学分会2008年4月中国甲状腺疾病诊治指南,放射性碘治疗,并发症永久性甲减 发生率随年递增 国外：每年增加5% ，5年达30%，10年40-70% 国内：早期10% ，晚期达59.8% 甲减是131I治疗甲亢难以避免的结果，选择131I治疗主要是权衡甲亢与甲减后果的利弊关系,甲亢治疗方式比较,治疗方式的选择需综合考虑多种因素 医方 经验 技术 医疗条件 治疗的规范化 患方 年龄 病程 病情 并发症 甲状腺肿大 及/或 突眼程度 意愿 依从性 文化程度 经济状况 等,
