1、 合肥市公共租赁住房申请表 （城镇中等偏下收入住房困难家庭） 合肥市房地产管理局监制 编号： 填表说明 1、以家庭为单位进行申请。 2、“与申请人关系”栏填写：本人、之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等。 3、“婚姻状况”栏填写：已婚、未婚、离婚、丧偶等。 4、“工作单位”栏是指申请人现劳动就业的单位，包括合同和临时就业单位。 5、“家庭人均年可支配收入”栏填写：申请家庭自申请前 12 个月内人均可支配收入。 6、申请家庭应当如实申报家庭所有成员拥有机动车辆情况 ，有机动车辆的在“是”内打“”，无机动车辆的在“否”内打“”并填写车辆具体情况。 7、有房家庭“自有住房”包括 :商品房、经济适用住
2、房、集资房、拆迁安置房、自建房等。 8、有房家庭“承租公房”包括：承租直管公房和单位自管公房。 9、有房家庭“其他”包括 :店面、办公用房、厂房、仓库和地下室等非住宅类房屋。 10、申请家庭可自愿选择“租赁补贴”或“实物配租”一种保障方式，同时须在“是否申请实物配租”一栏中的“是、否”项内打“”。 11、优先实物配租的申请家庭另需提交以下相关证明之一并提交复印件一份： 提供家庭享受本市城市最低生活保障 2 年以上的证明； 申请人属年满 60 岁孤老的有关证明； 申请家庭成员持有的三级及以上等级的中华人民共和国残疾人证； 获得烈军属家庭、市级以上荣誉称号或表彰的证明材料； 其它急需救助的证明材料
3、。 12、申请人须同意市、区住房保障管理部门依据合肥市市本级财政投资建设公共租赁住房管理暂行办法（合政 (2015)126 号）、合肥市本级财政投资建设公共租赁住房管理实施细则（合房 (2015)155 号）规定，将本申请表之相关内容适时向社会公示。 13、联系方式有变动的申 请家庭，应及时到区住房保障管理部门登记变更，因通讯地址不详或联系电话变动等原因通知不到，责任由申请家庭承担。本表应用黑色钢笔或签字笔填写，按填表须知要求完整填报并不得涂改。 申请人姓名 性别 男 联系电话 （手机） 女 户籍地址 区 街道 居委会 家庭成员基本情况 姓名 与申请人关系 婚姻 状况 工作单位 身份证号 本人
4、 家 庭人均年可支配收入 元 家庭成员是否 拥有机动车辆 是 否 车辆具体情况 车主 车型 车牌号 购置价 申请家庭住房情况 房屋地址 产权性质 建筑面积 产权人 备注 有房家庭 自有住房 承租公房 其他 无房家庭 承租住房 子女与父母同住 其他 申请家庭是否属低保家庭 是 否 申请家庭是否有残疾人 是 否 是否申请实物配租 是 否 申请优先配 租家庭必填 申请家庭或家庭成员属下列情况之一的可优先配租： 1、申请家庭享受本市城市最低生活保障 2 年以上； 是 否 2、申请人是年满 60 岁的孤老； 是 否 3、 持有中华人民共和国残疾人证（三级及以上等级）。 4、烈军属 家庭，家庭成员获得市级
5、以上 荣誉称号及表彰。有 无 5、其它急需救助情况 。 初审意见 户籍地社居委 核查 经对申请人家庭成员、住址、住房状况、家庭收入等情况进行核查后，认为该申请家庭（符合 /不符合）公共租赁住房申请规定要求。 经办人： 负责人： 签章 ： 年 月 日 户籍地街道（乡镇）初审 经对申请人的申请材料进行初审，该户家庭人口 人，现拥有家庭住房建筑面积 ,家庭人均年收入为 元。经公示无异议或异议不成立 ,（符合 /不符合）公共租赁住房申请规定要求。 经办人： 负责人： 签章 ： 年 月 日 区民政或低保主管部门审核意见 经对申请人家庭收入状况进行审核，该家庭人均年收入为 元。 经办人： 负责人： 签章 ： 年 月 日 区住房保障 管理部门终 审意见 经公示无异议或异议不成立，该户属于： 残疾最低收入家庭； 最低收入家庭； 残疾低收入家庭； 低收入家庭； 残疾较低收入家庭； 较低收入家庭。 中等偏下收入家庭 现拥有住房建筑面积 ，（符合 /不符合）公共租赁住房保障条件。 同意： 按 人 进行补贴，该家庭每月计 元， 保障时间： 自 年 月起至 年 月止。 是否申请实物配租（轮候）是 否； 是否符合优先配租条件。 是 否。 经办人： 负责人： 签章 ： 年 月 日
