1、急诊抗生素应用,一、急诊常用抗生素,“经得起时间考验的”抗生素,应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜,没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的,1. 氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应 每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变
2、加重需要机械通气,2. 内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4. 克
3、林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用,5. 甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,6. 喹诺酮类,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红
4、霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,8. 万古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低,9. 抗真菌药物两性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于1
5、2h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,急诊抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊断 在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。,二、急诊抗生素经验性应用,1. 潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*（日耗费） 亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥564/3g
6、） 头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟 (￥266145/3g) 优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥1.4/1g）,抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷 促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说 动物基因敲除实验,为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？,2. 当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法
7、为静脉注射每8小时一次价格*（日耗费） 头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑 （￥ 240/3g）,3. 抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑 、克林霉素、 BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑 (￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,4. G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒
8、巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,5. 假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,6. 严重肠杆菌感染,避免使用代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物,7. 耐药G+球菌抗生素治疗,
9、耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,8. 细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，
10、建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天关于激素问题目前尚有争议,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,9. 中性粒细胞减少患者,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3或腋温超过38持续
11、1h就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素方案：抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素,三、急诊呼吸道感染,1. 急性支气管炎,临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增
12、加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”,2. COPD急性加重,急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实,3. 社区获得性肺炎（CAP）,CAP最常见病原菌：肺炎链球菌、流感
13、嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变,CAP治疗（1）,AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵
14、，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物,CAP治疗（2）,门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：/代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天
15、加氨基糖甙类,4. HIV感染患者肺炎,社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核CXR检查正常CD4 1年或病程不明者）：q3w；神经梅毒：住院予青霉素（400万U IV q4h2w）,5. 尿路感染（UTI）,单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗3天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、代头孢、呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗14天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率,五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用,1
16、. 外伤后预防性应用抗生素,适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长,伤口感染治疗,表现：红、肿、热、痛+脓液形成致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、
17、肠杆菌、厌氧菌拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织； 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染； 一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用：代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口/代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌氧菌,2. 足部刺伤,急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查,3. 破伤风
18、,破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫青霉素：1000万U/d，静滴，q6h1014d，但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，0.915 ，静滴，q12h1014d,4. 狂犬病,狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。
19、美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注1 ml,5. 猫咬伤,少见但感染危险性高，大多数（80%） 是出血败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日)其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素100 mg tid，复方新诺明 1#2# bid,猫抓病（CSD）,病原体：巴尔通体（G-杆菌）菌血症病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史表现：抓伤
20、后2w抓伤皮肤出现直径34mm实性疣状丘疹；24w抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径67cm；血清巴尔通体抗体检测阳性治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效,6. 狗咬伤,占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（C. Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加,7. 人咬伤,人咬伤时发生感染率为50，紧握的拳头被咬伤时感染
21、危险性更大可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）推荐用安灭菌进行预防性治疗5天替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素急诊出院后进行24小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.06 ml/kg IM。,六、暴露后处理,1. HIV暴露,最危险的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤通过利器刺伤而传播HIV的发生率是0.3%。如果是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高作为传染源的患者体内的病毒数量越多和或CD4阳性细胞越少，也会增大医务人员感染HIV的机率,2. HBV、HCV暴露,血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人员，被感染的危
22、险为6%30被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染HCV的危险有2%7%。绝大多数HCV感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表现出肝酶的升高,防范措施,在处理每个病人之前要洗手在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时，要戴手套，戴手套可将由伤口进入的血液量减少一半以上在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时，穿保护性的工作服当有被体液喷溅的危险时，应用保护性的面罩和护目镜决不再给针头盖针帽,3. 甲型流感,雷曼他定（甲基金刚烷胺）200 mg qd，疗程尚未确定建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种,4. 脑膜炎球菌预防,环丙沙星 750 mg每月一次对反复接触脑膜炎
23、球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松 125 mg IM,5. 结核皮试阳性*,直径5mm定为阳性者见于：HIV，近期结核患者密切接触者，结核病愈后CXR持续者10mm定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群15mm：均定为阳性异烟肼 300 mg qd 6个月 （或900 mg 每周2次 12 个月)，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零,6. 患者遭遇性暴力,可给予环丙沙星 (500 mg) 或 头孢克肟 （400 mg）加阿奇霉素 (1g) 1次口服并予乙肝免疫球蛋白 (0.06ml/kg IM),感染性疾病相关网址,www.cdc.govwww.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/jfung/infectious.htmlhttp:/www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html,
