1、中药处方格式书写规范及点评,背 景,2007年5月1日新的处方管理办法实施。2007年5月1日河南省处方管理办法实施细则试行。2010年3月5日卫生部文件下发医院处方点评管理规范（试行）。2010年6月国家中医药管理局印发中成药临床应用指导原则。2010年10月国家中医药管理局印发中药处方格式及书写规范。2015年10月20日国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知（国中医药医政发201529号）。2017年7月5日国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于加强药事管理转变药学服务模式的通知要求，建立严格的中药饮片处方专项点评制度。,处方概念,由注册的执业医师
2、和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,处方标准 一、处方内容,1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者
3、加盖专用签章。,二、处方颜色,1.普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”,处方权,第三章 处方权的获得与签名留样管理第十一条 经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，要经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。,未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。处方开取不慎或审核不严、调剂差错而导致医疗事故，医师和药师都要
4、负法律责任。第十七条 医师要在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。,处方权,国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知,国中医药医政发201057号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院： 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，我局组织制定了中药处方格式及书写规范，现予印发，请各级中医医疗机构在临床工作中遵照执行。,中药处方格式及书写规范,第一条 为规范中药处方管理，提高中药处方质量，根据中华人民共和国药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等国家有关法律法规，制定本规范。第二条 本规范适用于与中药处方开具相
5、关的中医医疗机构及其人员。第三条 中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。,中药处方格式及书写规范第四条 国家中医药管理局负责全国中药处方书写相关工作的监督管理。第五条 县级以上地方中医药管理部门负责本行政区域内中药处方书写相关工作的监督管理。第六条 医疗机构药事管理委员会负责本医疗机构内中药处方书写的有关管理工作。第七条 医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。,第八条 中药处方应当包含以下内容:（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、
6、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。,中药处方格式及书写规范,（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。,中药处方格式及书写规范,第九条 中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；（二）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；
7、（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位,“g”（单位名称）紧随数值后；,中药处方格式及书写规范,（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数（每行4味），并原则上要求横排及上下排列整齐；（七）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；,中药处方格式及书写规范,（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水
8、煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。,中药处方格式及书写规范,处方正文示例,黄芪15g 人参 10g 酒当归10g 陈皮6g升麻3g 柴胡3g 浙白术10g 甘草5g海藻5g 薄荷10g 五味子10g 细辛5g,(后下),(另炖）,(打碎),RP： 黄芪20g 当归尾15g 赤芍10g 川芎10g 地龙10g 桃 仁10g 红花10g 5剂 每日1剂 水煎400ml 分早晚两次空腹温服,中药饮片处方举例,中药处方格式及书写规范,（
9、十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。毒性中药品种属于大毒的，是国务院医疗用毒性药品管理办法（1988年）颁布的28种毒性药材，包括： 砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、 生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、 斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、 生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、 白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。,一些历代本草学著作中没有毒性记载的饮片及其制剂，近年来有研究报道其具有严重不良反应，比如，马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤等含马兜铃酸，处方中含有这些中药材的中成药，若长期服用，
10、可能造成马兜铃酸的蓄积，导致肾间质纤维化，引起肾功能衰竭等不良反应。,中药处方格式及书写规范第十条 中成药处方的书写，应当遵循以下要求：（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；（中成药临床应用指导原则）（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；,中药处方格式及书写规范（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂
11、以支、瓶为单位，应当注明剂量；（五）每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；例如：维C银翘片和百服宁，两药均含对乙酰氨基酚，同时使用会出现过敏反应。（六）中药注射剂应单独开具处方。,中成药处方举例,第十一条 民族药处方格式及书写要求参照本规范执行。第十二条 本规范由国家中医药管理局负责解释。,中药处方格式及书写规范,第七条 处方书写要符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；
12、如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。,河南省处方管理办法实施细则,（六）患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。（七）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片要单独开具处方。,河南省处方管理办法实施细则,（八）开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。（九）中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，
13、要在药品名称之前写明。（重复）,河南省处方管理办法实施细则,（十）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。第二十七条 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。,河南省处方管理办法实施细则,第三十八条 医师利用计算机开具、传递普通处方时，要同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，要核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同
14、时收存备查。第四十条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。,河南省处方管理办法实施细则,第四十二条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第四十三条 处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签字。,河南省处方管理办法实施细则,第四十五条 药师要按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品
15、的用法、用量、注意事项等。第四十六条 药师要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。,河南省处方管理办法实施细则,第四十七条 药师要对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,河南省处方管理办法实施细则,第四十九条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方对科别、姓名、年龄；查药品对药名、剂型、规格、数量；
16、查配伍禁忌对药品性状、用法用量；查用药合理性对临床诊断。,河南省处方管理办法实施细则,第五十条 中药饮片调剂人员在调配处方时，要按照医院中药饮片管理规范（国中医药发200711号）和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。（一）对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，要由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。,河南省处方管理办法实施细则,（二）罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天36克。处方保存三年备查。（三）调配含有毒性中药饮
17、片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。,河南省处方管理办法实施细则,（四）医院进行临方炮制，要具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。（五）中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。,河南省处方管理办法实施细则,（六）医院要定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结
18、果。中药饮片调配每剂重量误差要在5%以内。（七）医院开展中药饮片煎煮服务，要有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施。中药饮片煎煮液的包装材料和容器要无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。第五十三条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。,河南省处方管理办法实施细则,医院处方点评管理规范,处方点评定义 根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。意 义 处方点评是医疗机构持续医
19、疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。,处方点评组织管理,处方点评工作组成员,处方点评专家组：由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成。处方点评工作小组： 具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；具备相应的专业技术任职资格；二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。,处方点评的实施,具体抽样方法和抽样率门急诊抽样率：总处方量 1；每月点评处方绝对数100张；三甲医院门诊抽样率：总处方量5%检查要求：处方合格率95%,处方点评内容,是否有用药指征药物选用是否恰当用法用量是否正确联合用药是否恰当是否重复用
20、药(药理作用相似，不符合医保要求)出现不良反应而未及时处理中西药的联用是否合理是否经济与用药相关检查是否完善,中药饮片处方书写的规范性、药物使用的适宜性（辨证论治、药物名称、配伍禁忌、用量用法等）、每剂味数和费用进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进中药饮片合理应用。,处方点评的依据,依据：中国药典、药品说明书、指南、教科书、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,处方点评的结果,合理处方不合理处方,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的
21、留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；,不规范处方,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,用药不适宜处方,（一）适应证不适宜；（二）遴选的药品不适宜；（三）药品剂型或给药途径不适宜；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（
22、五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其他用药不适宜情况的。,超常处方,1、无适应证用药；2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；（超说明书用药，医生必须双签字，否则药师有权拒绝调剂。）4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,处方点评的工作方式,1、工作基础 临床、药学工作，两者相互促进。2、不合理用药的干预方式按方法 技术干预和行政干预按时效 事前干预和事后干预,不合理用药的干预方式,技术干预：如去临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施
23、用药指南；进行合理用药教育等。行政干预：包括将严重或重复出现或有代表性的不合理用药在公示栏或院内网进行全院通报等等。,不合理用药的干预方式,事前干预：在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。事后干预：在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,处方点评工作流程,医院必须重视处方点评,医院处方点评管理规范,第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。第二十三条
24、 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；,处方质量的改进思路,第一手段：计算机控制，没有人为因素第二手段：教育、培训 公告、警告 暂停或取消处方权,不规范处方的处理,第一手段：计算机控制，没有人为因素（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；措施：电子化处方，不得空缺，选择填空（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；措施：电子化签名+打印完成后再次查看确认处方内容完整无误后，签字（三）药师未对处方进行适宜性审
25、核的；措施：电子化审核体系,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；措施：小儿科专用处方系统，必须填写日、月龄（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；措施：建立独立的中药饮片处方系统（六）未使用药品规范名称开具处方的；措施：设定通用名称打印和显示处方；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；措施：电子化处方，药品的剂量、规格、数量、单位等锁定，选择填空，建立电子处方诊间系统药品说明书查询系统,不规范处方的处理,（八）用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的；措施：用法（与剂型匹配）、用量（选择填空）（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因
26、和再次签名的；措施：药品超剂量使用的授权，建立药品超剂量预警系统（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全；措施：电子化处方，药品和诊断绑定（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；措施：系统限定药品数量为5种以下；,不规范处方的处理,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；措施：提醒医生，新中药处方格式最后一项： 延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其它中选择一项，然后医生再次签字（十三）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。措施：必须增加“君、
27、臣、佐、使”的顺序排列功能，以及调剂、煎煮情形,不规范处方的处理,用药不适宜处方,第一手段或第二手段（一）适应证不适宜的；措施：设立适应证与药品间的关联；（二）遴选的药品不适宜的；措施：设立适应证与药品间的关联；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；措施：设立剂型与给药途径间的关联；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；措施：第一手段或第二手段；,（五）用法、用量不适宜的；措施：用法用量的安全范围 ；（六）联合用药不适宜的；措施：第二手段（七）重复给药的；措施：系统重复给药的警示或第二手段；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；措施：系统重复给药的警示或第二手段；（九）其他用药不适宜情况的。,用药不适宜处方,超常处方,第一手段或第二手段1、无适应证用药；措施：第一手段（计算机控制）2、无正当理由开具高价药的；3、无正当理由超说明书用药的；措施：第一手段4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。措施：系统警示或第二手段,展 望,处方点评制度 是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分； 是提高临床药物治疗学水平的重要手段； 是提高合理用药水平，保证患者用药安全的重要措施；将进一步促进医院药学管理水平和药物治疗水平的提高。,
