1、直肠肛管疾病,一.解剖生理与外科临床一）解剖1.直肠：范围及走向：上段直肠（腹腔内）下段直肠（腹腔外）直肠膀胱凹陷、直肠子宫陷凹、直肠指诊、穿刺、切开引流与上述解剖的关系。直肠黏膜：形成了直肠瓣、肛瘘、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线（见图40-1）,2.肛管3.齿状线的意义4.直肠肛管肌肛管内括约肌肠壁环肌肥厚形成，为平滑肌，属不随意肌。肛管外括约肌围绕肛管的环行横纹肌，属随意肌。分皮下部、浅部、深部（见图40-2）,组成上中下环，向不同的方向牵拉肛管，使肛管紧闭。（见图40-3）,外科临床意义肛提肌左右各一，椐其纤维方向不同排布分别称为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，共同形成盆膈，承托盆内脏
2、器，帮助排便,括约肛管。肛管直肠环 组成：肛管内括约肌，其肠壁纵肌的下部；肛管外括约肌的深部和部分近邻的肛提肌（耻骨直肠肌） 部位：直肠和肛管的分界处。 功能：括约肛管。 意义：手术时完全切断，引起大便失禁。,5.直肠肛管周围间隙： 常见间隙（见图405） 意义：易感染形成脓肿、肛瘘。,6.直肠肛管的血管、淋巴和神经 动脉 a直肠上A（肠系膜下A） b 直肠下A(髂内A） 齿状线以上 c 骶正中A(髂内A） d 肛管A齿状线以下它们之间有丰富的吻合支，手术时结扎不会造成缺血坏死。静脉特点：无静脉瓣。意义：易扩散、曲迂形成痔：直肠上静脉丛内痔；直肠下静脉丛外痔；感染易扩散。,淋巴以齿状线分为上、
3、下两组。上组三个方向：a 向上肠系膜下A旁L b 向两侧直肠下A旁L髂内L c 向下肛管A、阴部内A旁L髂内L下组两个方向：a 向下腹股沟浅L髂外L b 向周围闭孔A旁L髂内L 上下组有吻合支。意义：指导手术时淋巴结清扫。直肠癌可有腹股沟淋巴转移（诊断及判断预后）神经齿状线上： 交感N骶前N精囊、前列腺收缩。 副交感Na 调节直肠功能,愈向下端愈明显 b 排尿和阴茎勃起(勃起N)齿状线下：躯体Na 肛直肠下N疼痛敏感区,a 前括约肌N b 会阴N c 肛尾N意义：损伤骶前直肠N易引起不能射精、排尿及勃起。肛周侵润麻醉时, 肛管两侧及后方要完全。二)直肠肛管的生理功能 1.直肠有排便、吸收和分泌
4、功能。 2.乙状结肠存便,进入直肠壶腹后引起便意。 3.直肠下端是排便反射的主要发生部位,是排便功能中的重要环节,直肠手术时应予重视。,二、直肠肛管检查方法 (掌握内容) 一)常用体位(5种 ,见图4011),二)肛门视诊 直肠观察肛门四周病变,判断病变性质。 三)直肠指诊 1、简单而重要的临床检查方法 2、一般步骤 戴手套、涂油 测试肛管括约肌的松紧度 检查肛管、直肠内的病变 必要时加双合诊 拔出手指检查指套 3、常见病变 痔、瘘、息肉等良性病变 肛管、直肠癌：75%的直肠癌可在直肠指诊时被发现;直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。,直肠外： a 生理性的：前列腺(男) 子宫颈(
5、女) b常见疾病：盆腔炎、前列腺肥大及炎症、附件炎、骶前肿瘤等。四)各种内镜检查： 包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜(临床应用广泛)五)影象学检查： 主要有x线钡剂灌肠或气钡双重造影、CT及MRI等。三、直肠肛管周围脓肿： 一）概念：直肠、肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染并形成脓肿。 二）病因、病理： 1、病因：常为继发性病变，主要继发于 肛腺感染（继发于肛窦炎） 肛周皮肤感染、损伤、肛裂痔、医源性、尾骨骨髓炎等。,2、病理：肛提肌上脓肿：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿（见图）肛提肌下脓肿：见图,三）临床特点： 1、 肛门周围脓肿 最常见 主要为局部表现(肛周
6、持续性跳痛,脓肿形成局部有波动感)全身感染性症状不明显。 抽出脓液可确诊 2、 坐骨肛管间隙脓肿(坐骨直肠窝脓肿) 脓肿大(容量可达60_90毫升) 局部表现重(持续性涨痛跳疼排便或行走时加剧、排尿困难和里急后重) 全身症状明显 肛诊有深压疼及波动感。 3、 骨盆直肠间隙脓肿(骨盆直肠窝脓肿) 少见但重要 全身症状重而局部表现不明显 直肠指诊,四) 诊断：临床特点直肠指诊穿刺抽脓 五) 治疗： 1、保守治疗 抗感染药物(抗生素或抗菌素应用) 局部理疗 对症处理(帮助排便,减轻疼痛) 2、手术治疗： 原则：充分引流,避免损伤括约肌。 方法：脓肿切开引流为主要方法,不同部位脓肿切口及入路选择各异。
7、 a. 、肛门周围脓肿_局麻,做与肛周放射形切口引流。 b、坐骨直肠窝脓肿_局麻,在患侧距肛缘3前后向的弧形切口。 c、骨盆直肠窝脓肿_腰麻,通过直肠腔在穿刺针引导下,从肠壁隆起部切开;也可以在穿刺针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。,四.肛瘘 一)概念：肛门周围肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成,常见于青壮年男性。 二)病因和病理： 1、病因：大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,少部分可由TB、Crohn病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、外伤感染等引起2、病理：内口、外口、瘘管组成。瘘管为炎性肉芽组织及反应性的致密纤维组织包饶腔内可上皮化。 三) 分类： 1、按瘘管位置高低分类(以肛管直肠环为界
8、) 低位肛瘘：单纯性：只有一个瘘管 复杂性：多个瘘管和瘘口 高位肛瘘：单纯性 复杂性。,2、 按瘘管和括约肌的关系分类 肛管括约肌间型 (70%) 经肛管括约肌型 肛管括约肌上型 (4%) 肛管括约肌外型 (1%)四) 临床特点： 1、有瘘口并有液性东西流出是主要表现。 2、外口“愈合”后引起脓肿出现相应症状。 3、反复发作为其重要特点。五）诊断：确定内口位置对明确诊断肛瘘非常重要。 主要方法有：直腸指诊。美兰观察。碘油造影。六）治疗： 1、 肛瘘不能自愈 2、 原则：将瘘管切开，形成敞开创面，促进愈合。 3、 手术方式：瘘管切开 挂线疗法 肛瘘切除 4、手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，
9、防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。,五、痔 一）概念：直肠黏膜下及肛管皮肤下的静脉淤扩张、屈曲所形成的静脉团。是最常见的肛肠疾病。 二）病因： 1、 肛垫下移学说 2、静脉曲张学说：解剖因素 生理因素 病理因素 三） 分类和病理： 1、内痔： 最常见 直肠上静脉丛形成 位于齿状线上,分四期，分别为： 期：排便时出血，痔块不脱出肛门外； 期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳； 期：痔块脱出肛门外，需用辅助才可还纳； 期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。 2、外痔：直肠下静脉丛形成 位于齿状线下 血栓性外痔最常见 另外还有结缔组织外痔。 3、 混合痔：直肠上、下静脉丛相互吻合曲张引
10、起； 位于齿状线上下； 多由内痔发展而来。 4、 环形痔：嵌顿性或绞窄性痔,、,四） 临床特点： 1、便血：无痛间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。 2、痔块脱出。 3、 疼痛：合并血栓形成、嵌顿、感染等时有疼痛。 4、瘙痒。五）诊断： 主要依靠肛门、直肠视诊及直肠指诊，但需要排除直肠息肉、直肠癌及直肠脱垂。 六） 治疗： 1、保守治疗： 一般治疗 注射疗法 （主要治疗方法） 见图40-28。,红外线凝固疗法 胶圈套扎疗法（主要治疗法）见图40-29,2、 手术疗法：开放性手术 A 痔单纯切除术(见图40-30),B痔环形切除术(见图40-31)C血栓性外痔 剥离术非开放性手术吻合钳环切术,
