1、 1 2017年长宁区中小企业做强做优 专项扶持资金项目申报表 （ 企业自主创新和产业转型升级项目专题 ） 项目名称： 承担单位： （盖章） 法定代表人： 项目联系人： 手 机： 传 真： 电子邮件： 201 年 月 日 2 填表说明 一、 项目 建设 主要内容包括： 1、 项目的必要性； 2、 项目建设内容及目标； 3、 项目方案及 可行性分析。 二、 填报单位除填报本项目申请表以外，还需提供 以下附件： 1、 企业法人执照、税务登记证副本 （或三证合一执照） 2、上 年度审计报告 3、 项目可行性研究报告（ 模版 详见附件 ） 4、 申报总集成总承包 项目的提供总包合同，申报 产学研项目的
2、 提供 产学研合同 5、 市公共信用信息服务平台出具的单位 及 法人代表的信用查询报告，须加盖本单位公章 6、 其他与项目相关的证明（项目相关的有效期内的专利技术，国家重点新产品证书，省部级新产品鉴定证书 ， 项目贷款合同 ， 已发生的贷款凭证复印件 ） 三、本项目材料 一 份，并加盖公章 ，报送长宁区商务委，同时将电子材料发至 或 邮箱。 本 申 请 表 及 相 关 附 件 材 料 可 在 长 宁 区 商 务 委 网 站http:/ 下载。 联系人： 黄晓东 22050870 朱万程 22050872 报送地址： 长宁路 599 号 824 室 邮 编： 200050 3 一、企业基本信
3、息 项目类别 引进技术吸收与创新项目 总集成总承包 企业技术改造 产学研的项目 单位 名称 三证合一代码 注册地址 注册时间 注册资金 其中外资（含港、澳、台）比例结构（ %） 开户银行 账号 信用等级 联系地址 邮编 传真 职工总数（人） 本科以上学历 从事研发工作（人） 法人代表 法人代表联系电话 法人代表手机 主要股东 (按股权比例列出前三名 )及所占股权比例（至少一个） 股东名称 所占股权比例（ %） 企业获得的资质 高新技术企业 市级企业技术中心 市级专精特新中小企业 区级企业技术中心 主要经营业 绩 4 二、企业 前三年财务状况 销售收入（万元） 利润（万元） 税收（万元） 出口创
4、汇（万美元） 2016 年 2015 年 2014 年 三 、项目基本情况 项目名称 项目建设年限 2017 年 月至 年 日 项目负责人 手机 电子邮箱 项目联系人 手机 电子邮箱 通讯地址 邮 编 5 四 、项目主要建设内容 （一）项目的必要性： 6 （二）项目建设内容及目标： 7 （三）项目方案及可行性分析： 8 五 、计划进度 （ 项目为在建或拟建项目，且在 2018 年底前完成 。 包括前期工作准备、建设期、试运营期、正式运营期、实现目标时间等项目时间节点） 六 、项目的社会 或 经济效益定性指标 （包括项目对优化结构、提升能级、增加税收和扩大就业等作用分析；对区域规划贡献度；区域服
5、务贡献度；行业发展贡献度；产业发展贡献度；技术发展贡献度等方面） 七 、考核指标 考核指标 （验收 指标） 9 八 、项目资金情况（万元） 总投资（万元） 资金来源 自有资金（万元） 银行贷款（万元） 申请专项资金（万元） 其它（万元） 投资明细 费用名称 内容描述 金额 固定资产投资 设备投资用费 涉及项目生产、研发设备的购置 软件或专利技术 引进 知识产权、 技术等费用 研发投入 研发人员费用 与研发项目相关研发人员的工资、资金、津贴（不含四金及福利费） 研发设备折旧 与研发项目相关的研发设备折旧费 研发、试制用耗材费 与项目研发、产品试制相关所消耗的材料费 试制用燃料及动力费 主要指项目
6、所耗用的水、电、气等费用 测试化验及加工费 与项目研发所需要的测试、化验、加工费 调研费 与项目相关的 前期调研费 会务费及差旅费 与项目相关所发生的会务及差旅费 资料、印刷、知识产权事务费、论文费用 项目研发完成完成涉及各项专利的申请、成果转化等费用 协作研究费 委托独立第三方参与研发和协作研究的费用 10 九 、固定资产投资详细清单 设备及专用软件清单或专利购买清单（可增加内容） 名称（型号） 用途 单价 数量 金额（万元） 十 、承诺 申报单位意见 本单位承诺上报表格和材料真实有效，且该项目未享受过 区 级财政资金支持，并对此承担法律责任。 签章： 年 月 日 区 商务委 意见 签章： 年 月 日
