1、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（ GOLD 2015修订版）,GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE,GOLD历程,1998年 美国国立心肺与血液研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织联合发起GOLD，鼓励社会关注这一重大疾病。 2001年GOLD首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。 2005年GOLD第 三次更新。 2006年修订版发布，这是GOLD的首次重大
2、修订。2011年12月，GOLD 2011修订版全文正式发布。2013年1月，GOLD 2011修订版第一次修订。2014年1月，GOLD 2011修订版第二次修订。2015年1月，GOLD 2011修订版第三次修订。2015年2月，GOLD 2015修订版全文正式发布。,定义,COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。COPD 的定义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。 肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后
3、，FEV1/FVC0.70，即为持续性气流受限。,诊断与评估,已经认识到应用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的 COPD，相反，年龄 45 岁的成人有可能导致COPD 的诊断不足。,症状评估,采用两种方法改良版英国医学研究会呼吸问卷（mMRC）慢阻肺患者自我评估测试（CAT）问卷。,mMRC呼吸困难指数评分,改良英国MRC呼吸困难指数（ modified british medical research council,mMRC ）评估COPD患者呼吸困难程度。,症状评估,C
4、OPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。研究发现，COPD评估测试（CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）非常相似的评估能力，适用于所有COPD患者，是一种测量COPD对患者健康状况影响的可靠评估方法。,COPD评估测试（CAT）,COPD评估测试（CAT）,CAT评分的评估标准,尽管CAT问卷中只有8个问题，但涵盖了症状、活动能力、心理、睡眠和社会影响各方面问题，分数计算也极其简单，每道问题分数为05分，总分为040分，分数越高则疾病越严重。,症状评估,不同的症状评价方法会影响患者分组，存在不一致的情况
5、因此自 GOLD 2014 版开始指出 mMRC 仅反映患者呼吸困难症状，CAT 则反映综合症状，临床上尽量选择 CAT但若患者只有呼吸困难症状，则可采用 mMRC进行评价。,急性加重定义及评估,COPD 急性加重定义：为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年 2 次或更多）既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重患者预后不良，死亡风险增加。,COPD合并症评估,心血管疾病是COPD 患者最主要的合并症也可能是其最常见及最重要的合并存在的疾病；骨质疏松及抑郁也是COPD主
6、要合并症，常与躯体健康情况及预后较差的情况合并存在；COPD合并肺癌常见，并常是导致轻度COPD死亡的主要原因。 感染、代谢综合征及糖尿病等。,COPD综合评估,纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为症状评分，在分级时采用就重的原则。,COPD综合评估,支气管舒张剂,支气管扩张剂是 COPD症状管理的核心支气管扩张剂是控制 COPD 症状的主要治疗措施首选吸入疗法如何选择 2激动剂、抗胆碱能药、茶碱类或联合使用，取决于药物是否可以获得以及不同个体的反应( 包括症状是否能控制、不良反应等)短期按需使用支气管扩张剂可缓解症状，长期规律使用可预防和减轻症状吸入长效支气管扩张剂更
7、为方便，而且效果更好与应用一种支气管扩张剂的剂量相比， 联合应用多种支气管扩张剂可以增加疗效，减少不良反应,吸入糖皮质激素,对于FEV1小于60%预计值的COPD患者而言，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。 吸入糖皮质激素治疗与患者发生肺炎的风险增高相关。对于某些患者而言，撤除吸入糖皮质激素会导致急性发作。不推荐单药使用吸入糖皮质激素长期维持治疗。,吸入糖皮质激素 /支气管舒张剂,对于轻度至极重度的COPD患者而言，联合使用吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗在改善患者肺功能和生活状态，减少急性发作等方面均优于联合制剂中的单一药物成分。 联合治疗与
8、患者发生肺炎的风险增高相关。在长效 2受体激动剂联合吸入糖皮质激素的基础上，加用噻托溴铵可以使患者额外获益。,其他药物,口服糖皮质激素 不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。磷酸二酯酶 4 抑制剂 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素或长效支气管舒张剂可以减少急性发作次数。甲基黄嘌呤类药物 甲基黄嘌呤类药物与长效吸入支气管舒张剂相比较，效果不好并且患者的耐受性更差，不做推荐。,疫苗,流感疫苗可以减少 COPD 患者出现严重疾病和死亡的几率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推荐使用减毒活疫苗并且每年接种一次。对于年龄大于65岁，以及年龄小于65岁但是FEV115 小时
9、）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下： PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg) 或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症；或者PaO2 在7.3kPa(55mmHg) 和8.0kPa (60mmHg) 之间，或者SaO288%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容 55%）的证据,机械通气支持,对于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血症的患者，联合使用无创通气个长期氧疗也许有用。鉴于2014年发表的两项随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，GOLD 2015更新版对此项治疗不做推荐意见
10、。,慢阻肺稳定期的治疗,慢阻肺稳定期的治疗策略是围绕治疗目标制定的短期目标即缓解患者症状、改善运动耐力及健康状态 ；长期目标即防止疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率。GOLD 2015 更新版围绕预防慢阻肺急性加重的药物提出了很多新的思考，如慢阻肺的治疗需采取个体化治疗策略。,适宜COPD的激素阶梯治疗或可施行,发表于2014 年新英格兰医学杂志的文献，也被称为 WISDOM 研究重度以上稳定期慢阻肺患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000 g/d）三药联合吸入治疗 6周后，在12周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中重度慢阻肺急性发作风险
11、，说明慢阻肺药物治疗的柱石是支气管扩张剂。对于 ICS 有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在34 个月内逐步停用激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1年内预后无显著影响。,适宜COPD的激素阶梯治疗或可施行,本研究并未根据表型分组，非重叠综合征患者停用激素的顾虑可能更小。本研究为慢阻肺稳定期患者糖皮质激素阶梯治疗策略提供依据，今后的研究将着力于发现简便实用的指标，用于鉴别哪些患者能够安全地撤除糖皮质激素（降阶梯） ，哪些患者更能从糖皮质激素获益（升阶梯） 。因此，在慢阻肺治疗中如何均衡保留与撤除糖皮质激素的利弊，还需综合考虑，仔细斟酌。,NAC预防慢阻肺急性加重,N-乙酰半胱氨酸
12、（NAC）GOLD 2014 版共收录 4 篇中国的临床研究，GOLD 2015 更新版新增加1篇，标志着中国的慢阻肺研究逐渐迈入国际舞台；郑劲平等发表于 2014年柳叶刀 呼吸医学杂志的文献，简称 PANTHEON 研究，结果表明，我国中重度慢阻肺患者长期使用 NAC 600mg，2次/天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者尤其明显。,阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的适宜人群,大环内酯类药物除抗菌作用以外 还具有免疫调节和抗炎功能 在治疗囊性纤维化 弥漫性泛细支气管炎等疾病中取得一定的疗效；2001年Suzukigei等研究证实红霉素治疗 12个月 200400 mg/d 可使减少患者发生急性加重
13、的；之后发表的研究结论并不一致，克拉霉素、红霉素、阿奇霉素均有实验报道。2015 版 GOLD 则引用了2014年Han等发表于美国呼吸与危重症监护杂志 的对前述研究的亚组分析结果 认为“阿奇霉素预防 AECOPD 的作用在老年人、轻度COPD、 戒烟患者中更明显 但不能降低持续吸烟者的急性加重频率”而性别、联合治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响其疗效。,补充维生素 D,2015 版 GOLD 引用了Lehouck等的研究同样纳入182 例有急性加重史的中度-极重度 COPD 患者予补充维生素D 100000u/4周1年结果对患者的首次发生急性加重时间、频率首次住院时间、第 2 次急性加重时间
14、、肺功能、生活质量、死亡率均无显著影响；但可使其中30例血清25-OH-D 水平严重降低10ng/mL 患者的急性加重发生率明显下降；需要进一步扩大样本量并行亚组分析 以明确维生素D获益的优势人群,辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重,他汀类药物独立于降脂作用之外的多效性，如抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡和改善血管内皮功能等效应，近年来日益受到重视。GOLD 2015 更新版引用了 Criner等发表于2014 年新英格兰医学杂志的研究，提出辛伐他汀不能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。,长效 2 受体激动剂预防慢阻肺急性加重,2015 版 GOLD 再次强调 支气管舒张剂是COPD 患者症状管理的核心
15、治疗的基石；其推荐优先使用吸入剂，且长效制剂应用更方便，持续缓解症状上比短效制剂更有效 ，可减少急性加重和相关住院次数 改善患者症状和健康状况 联合使用不同类别的舒张剂可提高药效和减少相应的不良反应；入选的这些研究也存在较大的异质性，包括入选人群、观察终点，今后的研究可能会进一步改变目前的证据强度。,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）,ACOS以持续性气流受限为特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。当患者所具有的支持哮喘和慢阻肺特征的条目为3条以上时，即应考虑诊断为ACOS。如果吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 0.7，同时伴有可逆性或显著可逆性气流受限时，则符合 ACOS 诊断，应
16、给予ICS 联合支气管扩张剂的治疗方案。ACOS 的提出具有非常重要的临床实际意义，此类患者病情重，肺功能下降快，急性加重反复发生，预后差，消耗更多的医疗资源，临床应引起高度重视。,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）,ACOS仍然存在很多问题有待解决。在西班牙慢阻肺指南中，将慢阻肺分为不同的表型，其中一种为慢阻肺哮喘重叠综合征，应该称为ACOS还是慢阻肺哮喘重叠综合征（CAOS） ，它们之间是否存在发病机制、临床特征及预后方面的差别目前尚未明确； 既往关于哮喘和慢阻肺的临床试验，ACOS 患者都是尽量被排除在外的，目前对ACOS 的诊断标准尚未完全统一 ；,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）,
17、一直以来提出的英国假说和荷兰假说即存在关于哮喘和慢阻肺的争论，二者是不同疾病还是同种疾病的不同表现形式？而 ACOS 是哮喘和慢阻肺的合并存在，还是慢性气流受限疾病中的一种特殊亚型？指南并未提及 ；有关病情评估和治疗策略方面，ACOS 患者的病情评估是按照慢阻肺的病情评估体系（AD分组）还是按照哮喘病程监测体系？治疗策略是按照 AD 分组结果选择治疗方案还是按照哮喘的 3 个环节 5 个阶段进行治疗？目前均尚未清楚。,哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）,2014 年 1 月 GOLD 正式提出 ACOS 至今，已过去1 年，GOLD 2015更新版对上述问题未作任何修订和更新，有待进一步深入研究。,Gold官网,谢谢！,
