1、剖宫产瘢痕妊娠诊疗指南解读,银川市第一人民医院妇科张平,概述,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕缺陷部位。,诊断,首选超声次选 MRI首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。次选 MRI，能够比超声更清晰地显示妊娠物着床部位与子宫瘢痕及周围脏器的关系，但因 MRI 费用问题，不作为首选的诊断。,-HCG 血清 -HCG对于CSP的诊断并无特异性。在共识中同时也强调了对于异常升高的-HCG 也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。-H
2、CG在治疗后的随诊中评价治疗效果时也是非常重要。,分型,CSP 的分型与妊娠的危险程度、终止妊娠的并发症率有关，也是选择治疗方案的最重要依据。2016 年共识改变了 2000 年 Vial 等的两分法（内生型和外生型），较 2012 年共识对于剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型更具有临床的可操作。在影像学提示胚胎着床于子宫瘢痕位置的前提条件下，对 CSP 分型的主要依据是疤痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊外凸的程度。,妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度3 mm，则为型。我们认为该型风险相对较低，处理上多选择超声引导（宫腔镜指引）下清宫术。,妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，
3、妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，如果厚度 3 mm，则为型。我们认为该型采取超声引导（宫腔镜指引）下清宫、子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫、阴式手术、经腹手术都有选择。,妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度 3 mm，则为型。我们认为该型风险高，倾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宫，或者切除病灶的方案。,型中还有 1 种特殊的超声表现 CSP，即包块型，其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块，向膀胱方向隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。,在少数情况下，对医学实践中的每一个患者都给予明确的型别划
4、分可能存在一定的困难。在这种情况下，除了提高诊断的准确性外和医学讨论外，鉴于 CSP 的凶险程度，对分型有争议的患者，原则上归入更严重的分型。,鉴别诊断,子宫颈妊娠：因其妊娠囊位于宫颈与剖宫产术后子宫瘢痕妊娠囊位于子宫下段瘢痕处相邻，诊断起来还是十分困难，故共识指出：鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑 CSP。,鉴别诊断,宫内妊娠难免流产：共识中指出：鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低
5、阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。临床上还可以依据妊娠时间较长通过有无胎心和血孕酮结果综合鉴别。,鉴别诊断,妊娠滋养细胞肿瘤：共识中指出：根据 CSP 有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血-hCG 处于较低水平，应首先考虑 CSP 的可能，主要目的是提醒临床医生不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。,治疗,两个关注点近期避免严重并发症；远期关注生育力保护。诊治原则早诊断，早终止，早清除。,早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除 CSP。一旦诊断为 CSP 应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如
6、患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。,药物治疗,共识中将甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）作为唯一的基本的药物治疗提了出来，不仅给出了使用的适应证并指出单纯药物治疗不作为治疗 CSP 的首选方案，且往往需要与其他方式联合应用。其基本的用药方案及监测指标与输卵管及宫颈妊娠相似。,子宫动脉栓塞,共识充分
7、肯定了 UAE 在 CSP 治疗中的作用。UAE 一般不单独使用，也是常常与手术方法联合应用。但仍需考虑 UAE 对卵巢储备功能以及宫腔粘连的不利影响。经腹手术的过程中根据情况选择性施行子宫动脉或者髂内动脉阻断术。,手术治疗,不管临床分型为哪一种，CSP 终止妊娠都建议在具备紧急阻断子宫血供的预案、具有充足备血的前提条件下施行。在危急情况下，能够果断施行子宫切除术。,超声监视下清宫手术优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快。缺点：极其容易发生残留、出血和子宫破裂可能，需要有一定的抢救条件和团队才能实施，同时清宫术不能很好的改善患者未孕时的异常子宫出血。,宫腔镜下妊娠物清除术共识中指出：文献报道，
8、对型 CSP 采用宫腔镜下妊娠物清除术，取得了一定的效果，但缺乏更多的临床数据。出血不多，定位准确，但对术者及病例的选择要求高，且需要一定的抢救条件。,妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术手术方式可以通过开腹、腹腔镜，2016 年共识手术处理中较 2012 年增加了经阴式的手术，经阴道手术费用低，避免了对腹腔的干扰经自然孔道完成，且能恢复正常的解剖结构。,手术步骤分离,手术步骤上推膀胱暴露,手术步骤钳夹吸出妊娠组织,手术步骤切除、缝合,手术步骤缝合后,手术要点,确定宫颈膀胱间隙位置,缝合,恰当地环切宫颈-阴道交界处的阴道壁,打好水垫,出血,原因：打开膀胱子宫腹膜反折时，辨别腹膜困难，解剖层次不清所致创
9、面出血。处理：宫颈膀胱间隙注射含肾上腺素的生理盐水；横向、钝锐性分离阴道粘膜,膀胱损失,原因：分离时，宫颈阴道粘膜切口的选择缝合伤口时，进针位置太高，缝线进入膀胱。处理：术中：经阴道完成膀胱修补手术，修补后可经导尿管注入美兰溶液，观察有无渗漏。术后放置尿管7天术后：及时开腹手术修补,感染,原因：术前阴道准备不够充分术中出血多术后渗血多、近期有月经来潮。处理：术前排除阴道的炎症围手术期阴道灌洗抗生素的应用,术后随诊,使用血 -hCG 和超声的进行监测。共识中重点强调：部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。,治疗后生育管理,共识强调对有无再生育要求对患者进行不同的干预。无再生育要求的患者所有的避孕方法均适用，但需要结合患者情况落实可行的高效避孕措施。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次妊娠风险，密切随访，早诊断，早治疗。,
