消防员创伤后应激障碍研究现状与展望.doc

1、1消防员创伤后应激障碍研究现状与展望摘要：消防员创伤后应激障碍的发生率高，应激源包括救援中的伤亡事件、救灾现场的残酷情景以及未能有效施加救助的自责，人格特征，参与灾害救援的程度和持续时间，救灾之后的应对方式和社会支持等，对消防员创伤后应激障碍的发生均有影响。未来研究应制定消防员的选拔标准，纳入与 PTSD 有关的心理因素的测查，重视消防员的心理训练，预防或降低 PTSD 发生；消防员处置重大事件之后及时提供心理辅导和社会心理支持，有针对性地建立消防员社会支持系统。 关键词：消防员；创伤后应激障碍；应激源；应对方式；社会支持 中图分类号：B845.67 文献标识码：A 文章编号：1004-914

2、2（2013）02-0151-06 一、引言 创伤后应激障碍（posttraumatic stressdisorder，以下简称PTSD）是由于经历、目击或面临异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤所导致的延迟出现和较为持久的心理生理障碍，以病理性再度重现创伤性体验为特征，伴有易激惹、回避行为及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。其发病率高、慢性病程、自杀率高（19%；Davidson，2001） ，因而备受关注。 消防员经历的威胁性、灾难性事件更多，因而更容易产生创伤后应激障碍。美国消防联合会主席史蒂芬凯西娣教授指出：对美国人来说，2终究会慢慢忘记“911” ，但是，对于参加过救援行动的消防员

3、来说，恰恰在“911”这天他们失去了太多的好朋友、好伙伴、好同事；他们在过去的这几年和将来相当长的一段时间内，都必须要承受比身体伤害更为折磨人的精神上的伤害。截止到 2007 年 6 月，参与“911”救援的消防员中仍有 5000 人噩梦依旧。其中，约 3000 人在接受心理咨询和治疗（央视国际，2007） 。 中国消防员在处置灾难性事件中同样面临心理上的折磨。例如，他们在汶川地震救灾中不仅自己要面对余震的威胁、坍塌的房屋造成的危险，还经常会看见受伤的灾民、血肉模糊的残肢、高度腐烂的尸体等惨烈场景，有时还要面对奄奄一息的生命发出的呼救声，却因条件所限、无力施救而陷入深深的自责。这些直接或间接地

4、暴露在威胁性事件中以及对被救人员的同理心和共情等，都可能成为诱发 PTSD 的因素。然而，国内对消防员心理健康问题并没有给予足够的重视：截止到 2012 年 1 月，在中国期刊网检索，题目中包含“消防员，心理”的文章不足 20 篇（1979-2011） ，其中绝大部分是描述性研究成果。因此，本文综述国内外消防员创伤后应激障碍的研究现状，并提出了未来加强消防员创伤后应激障碍研究以及制定预防、干预措施的设想。 二、消防员 PTSD 发生率 Del Ben，Seotti，Chen 和 Fortson（2006）发现前人研究的消防员PTSD 的发生率差别很大，从 6.5%37%；而他们采用创伤后应激障

5、碍测查量表 （Posttraumatic Stress Disorder Checklist，PCL）及其标准评定分数的研究结果为 8%；再用是否满足美国精神疾病诊断与统计3手册 （DSM-IV）的 A2（对应激源的反应）和 F（伴随有明显的功能受损）两个次级标准来考查，则为 5%。Bryant 和 Guthrie（2007）用创伤后应激障碍量表 （Posttraumatic Stress Disorder Scale）和贝克抑郁量表 （Beck Depression Inventory）测查从业 4 年的消防员，发现其中 12%的人有 PTSD 症状。Shaffer（2010）的研究采用贝克

6、抑郁量表，II （Beck Depression Inventory-II）和用于快速检测 PTSD 的压力事件问卷 （Distressing EventQuestionnaire）得出 11%的人达到了PTSD 的诊断标准。 Chen 等（2007）用灾难相关心理症状筛查量表 （DRPST）和健康调查简表 （SF-36）研究高雄市消防员的 PTSD 发生率为 5.4%，重度抑郁为 10.5%。中国大陆尚没有具体研究数据，只有相关的症状调查。结果显示，部分消防官兵存在着不同程度的心理健康问题或 PTSD 症状（熊科，王学思，林旭宏，2005；冯跃民，马春鹏，2007；马春鹏，2008；李洋，包

7、志亮，2008；李竞宇，2010） 。有一项研究（曹运华，牛振海，张丽宏，2010）使用症状自评量表（SCL-90）测量，发现北方某地区消防官兵的多个因子得分显著高于全国常模。 从以上结果可以看出：第一，消防员发生 PTSD 的危险性高于普通人群 4%（Kessler，Chiu，Demler&Walters，2005） ；第二，不同的研究者所得结果差别较大。这种差别不仅与被试的文化背景、从业时间等有关，而且主要原因可能是使用的评定量表测定项目不同造成的。例如：贝克抑郁量表主要评定与抑郁相关的伤感、悲观、快乐缺失、过去的失败、内疚感，等等；创伤后应激障碍测查量表测量痛苦的记忆、总4想回避的事件、

8、兴趣和活动性降低程度、常有过去心烦意乱的事情现在仍在发生的感觉、想起不愉快的事情生理反应如心率加快等；DSM-IV创伤后应激障碍的诊断标准是：经历创伤性事件（A1）并且在经历创伤性事件时或之后当事人出现三种症状（B1） ，即对创伤事件持续的重复体验（c1） 、对唤起创伤的回忆有显著回避（D1） 、焦虑症状和觉醒程度增高（E1） ；压力事件问卷与 DSM-IV 保持一致，但增加了与创伤相关的心理上的内疚、愤怒、伤感等方面的个体认知因素；灾难相关心理症状筛查量表主要测查经历灾难事件后的“忧虑症状”等，如最近大部分时间心情不好，忧虑，暴露在曾经受到伤害的现场或看到媒体报道或产生生理反应，如心悸、手抖

9、，经常体验受到伤害的情景，好像此事又在发生，并且体验到痛苦，等等。 三、消防员 PTSD 应激源 Stearns（1992）从消防员自身因素出发，归纳出五种主要消防职业应激源：（1）灾难现场经常出现的危险以及对潜在危险的恐惧；（2）置身于悲剧事件中，使消防人员有更多接触不幸的机会；（3）角色混淆，对自身的责任、权限及与他人关系不明确；（4）感到无聊与体能缺乏充分运用，久而久之会令人觉得厌烦与无所事事；（5）昼夜轮换工作，破坏自身生物节律，造成饮食与睡眠规律改变，这种变动与疾病有很高关联，如产生消化系统疾病等。 Beaton，Murphy，Johnson，Pike和 Corneil（1998）强

10、调危险性事件对消防员的影响，这些应激源主要是：（1）自身、同事或他人重伤：目击同事死亡，同事死亡（非目击） ，导致结束自身职业生涯的受伤，同事严重受伤，自身暴露于危险化学品，5多于 5 人死亡的机动车事故，未成年人猝死，有多名烧伤者的火灾事故；（2）看见可怕的受害人：被刺伤的成年人受害者，上吊自杀的人，枪击自杀的人，多名被谋杀的受害者，被家人谋杀的受害者，帮派争斗中的被枪击的受害者，试图自杀或服药过量者，成年人多处受伤且送达医院即刻死亡的情况；（3）为严重伤员提供帮助；（4）自身受到轻微的伤害：工作中肌肉拉伤，脑震荡，肢体骨折；（5）暴露在死亡威胁下：参与救助心脏骤停的病人，长时间施救后死亡的

11、病人等。 Brown，Mulhern 和 Joseph（2002）通过因素分析得出消防员处置的事件容易导致 PTSD 的压力源，这些事件的载荷大于 0.4：恐怖分子造成的建筑物爆炸的事件，恐怖分子汽车炸弹事故，儿童受伤或死亡的事故，涉及到恐怖分子使用火焰炸弹的事件，涉及到报警人的火灾事故，处理尸体，处理有伤痛的受害者，参与有消防员受伤或死亡的事故。 Haslam 和 Mallon（2003）区分了容易造成与 PTSD 密切相关的抑郁情绪事件严重程度依次为：儿童死亡（31%） ，灾难性的意外事故（28%，当事故是特重大事故如空难时，这种压力影响会增大） ，威胁到消防员家人生命安全的疾病。该研究也

12、发现，工作中最常见的能引起压力的事件就是涉及到孩子的事故，涉及到创伤、尸体或者导致伤者疼痛难忍的事故。 Del Ben（2008）也发现，消防员在处置机动车事故和医疗急救事件中的痛苦程度更高。 中国研究者林旭宏（2004）从职业心理方面研究消防员的应激源。这些应激源既包括日常部队中的生活训练，也包括与工作有关的应激源：6工作情境、干群关系、社交关系、业务技能、工作特性、生活事件。冯跃民和马春鹏（2007）也认为部队生活环境、火灾现场、灾害事故后果都是消防官兵的心理应激源。 综合来看，消防员面临的应激源具有显著特点：第一，危险性大，即每次参与处置的重大事件都可能出现死亡。第二，出现频率高，灭火救

13、灾是消防员的日常工作。这两个特点是消防员 PTSD 发生率高于普通人群的主要原因。此外，处置灾难性事件是消防员的本职工作，因而其应激源的第三个特点是可预见性强。 PTSD 的“信息加工理论”能够比较好地解释消防员产生 PTSD 的机制。该理论的重点是强调应激（创伤）事件造成的威胁以及关于这些事件的信息在大脑中的表征、加工和存储：经历过的应激事件形成了一个恐惧记忆网络。这个网络中的信息由三部分组成，即应激事件的刺激信息，应激过程中个体在认知、行为和生理水平的反应信息以及应激刺激与反应之间连结信息。诱发性刺激，如与严重的应激事件相似的刺激或者应激场景片段信息在脑中的自发重现，均会激活恐惧记忆网络并

14、进入意识，出现如焦虑、抑郁和恐惧等症状。 四、消防员 PTSD 的干预方法 经常用于消防员的 PTSD 干预方法有：认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）中的延时暴露（prolonged exposure，PE） ，即让个体暴露于他害怕的线索或记忆中并保持相当长的时间，用放松法、心理卫生教育等方法加以干预；认知加工治疗（cognitive processing therapy，CPT） ，是让个体写出创伤事件的细节，每天大声阅读，并同治7疗者一起攻克叙述中的“难关” ；眼动脱敏与再加工（eye movement desensitization and

15、reprocessing，EMDR） ，即让患者回忆创伤事件的同时，要求他们的眼睛随治疗者的手指快速移动，让他们评估创伤记忆，重新建立积极信念；应激免疫训练（stress inoculation training，SIT） ，它需要一系列的技巧，包括放松、视觉暴露等技术，让患者学会并应用这些技巧。 李洋（2011）提出了“一套适合公安消防部队建制和运行机制的模式，即创伤后心理危机干预模式（Posttraumatic Crisis Intervention，PTCI） ”o 其特点是：第一，主动性和针对性相结合，即在每次重特大出警任务结束后主动开展心理危机干预工作；第二，部队实际和长效保障相结合

16、，也就是发挥消防系统领导（班长、排长、中队长和指导员）和朋辈心理辅导的作用，并且预后跟踪随访、建立心理档案等，保证 PTCI 的长期有效性。该模式具体实施过程包含严重事件晤谈、心理危机评估、分级心理干预、支持系统重建、预后跟踪随访和长效机制保障等六个步骤。 五、未来研究展望 （一）使用合适的量表测查消防员 PTSD 发生率 PTSD 是人类普遍存在的心理障碍，无需制定特定的量表对消防员这类心理障碍进行测查、评估。从前述内容可以发现， 创伤后应激障碍测查量表 （PCL）结合美国精神疾病诊断与统计手册 （DSM，IV）与灾难相关心理症状筛查量表结合健康调查简表进行的研究结果比较一致（5%；5.4%

17、） 。这两项研究的共同点是，不仅考察消防员经历应8激事件之后的创伤症状，而且关注他们的心理健康水平。因此这两个研究使用的量表比较适用于测查消防员的 PTSD 发生率。 （二）制定消防员的选拔标准时纳入与 PTSD 有关的心理因素 对创伤后应激障碍的相关研究，已经证实在暴露于创伤事件之前的个体如果易于对自身的评价负面消极或个体在暴露于创伤事件之后易于对事件的评价负面消极，属于 PTSD 的易感人群（Bryant & Guthrie，2007） ；而且在进入压力情境时，具有高焦虑特质的个体会比低焦虑特质的个体有更多的心理和生理反应，如极度紧张，兴奋，恐惧，血压增高，心跳加速，体温增高，等等（Dod

18、d & John，2008） ；在之前接受过各种心理咨询或治疗的消防员他们的 PTSD 患病率是高于正常值的（Del Ben，2008；邓扬，李辉， 2009） 。 Brown，Mulhem 和Joseph（2002）发现，消防员中与高度心理痛苦有关的因素包括：高频率且与灾难事件相关的负性情绪，外控性，面对灾难时较差的任务指向和情绪指向应对能力，更多的回避性应对方式等。对于灾难性事件引起的创伤性水平低的个体，情绪指向性应对方式能够降低心理痛苦程度；而灾难性事件引起的创伤性水平高的个体，外控分数高，任务、情绪指向性应对方式分数低。研究发现，多数消防员倾向于使用主动接近策略而不是回避策略来应对工作

19、生活中的各种应激性事件。 由此可见，人格因素和应对方式等可以预测消防员在灾难事件发生中的反应和事件发生后的调整情况。在制定消防员的选拔标准时，应该重视测量被选拔者的心理特征等，内容至少应该包括“自我评价” 、 “神经质（焦虑） ”、 “情绪指向性” 、 “外控性” 、 “应对方式” ，等等。 9（三）重视消防员的心理训练，预防或降低 PTSD 发生 由于消防员面临的应激源具有危险性大、出现频率高和可预见性等特点，因此，有针对性加强心理训练，掌握心理调节的方法，对预防PTSD 的发生具有重要意义。 1 在专业人士指导下进行脱敏训练 脱敏是指把容易引起恐怖或焦虑的刺激按照严重程度，由低到高，逐级呈

20、现给被试；在专业人员指导下被试进行肌肉放松训练，从而逐渐降低对这些刺激的敏感性。消防员脱敏训练过程中，呈现的刺激可以选择他们经常面对的重大火灾场景、地震现场或爆炸事件的视频图片，使他们逐渐适应这些严酷场面，降低未来处置这些事件时的敏感性和恐惧感，实现预防 PTSD 及其他心理障碍的目的。 2 掌握心理调节方法和应对策略 消防员不可避免地要经常面对严重的创伤性情景。掌握良好的心理调节方法、形成积极应对习惯尤为重要，有助于他们未来工作中一旦出现 PTSD 或其他心理问题时进行自我矫正。心理调节方法如：转移注意，即通过参与自己喜爱的活动或控制自己摆脱引起心理创伤的刺激或意念；合理宣泄，如大声把自己的

21、恐惧报告出来或以备忘录的形式写出来，痛苦难忍时可以哭出来。这些都会使自己感到轻松许多。 消防员平时应该养成积极的认知应对和积极的行动应对习惯。前者指以一种自信、有能力控制应激的乐观态度来评价应激事件，以便在心理上能更有效地应对应激；后者指个体遇到应激事件时采取明显的行动，以行动解决问题。 10熊科等（2005）研究发现，中国消防员偏好采用的应对方式从高到低依次为：情绪发泄、主动消除、积极的活动、寻求帮助、娱乐活动、分散注意力，但不排除还有其他人采取退避、自责、幻想等不成熟的应对方式。显然，良好的心理调节方法和积极的应对方式有助于防员消除救灾之后的心理问题。 （四）消防员处置重大事件之后及时提供

22、心理辅导和社会心理支持 Dodd 和 John（2008）研究发现：救援持续时间越长，PTSD 患病可能性越大。Fullerton，Ursano 和 Wang（2004）将创伤的暴露程度分为三种，当救援人员涉及协助幸存者、自身受到威胁、接触死亡这三种中的一种或两种时为低暴露群体，三种都涉及则为高暴露群体，暴露程度与救援人员 PTSD 的发生率呈正比。具体来说，自身受伤或战友伤亡、对灾害现场的残酷景象的恐惧以及没有有效施救的内疚容易使消防员产生心理阴影；在涉及到救援儿童时，对他们心理冲击最大，在处置机动车事故和医疗事故中的痛苦程度更高。显然，救灾过程中经历了上述事件或救灾过程中消极的自我评价和对救灾后果产生消极评价而又缺乏有效的应对方式和相应的社会支持的消防员，是 PTSD 的高危人群。对于这部分消防员，应该有针对性地利用前述的干预方法进行心理辅导。 对于消防员来说，获得积极的社会心理支持是非常重要的。Haslam和 Mallon（2003）发现：社会支持程度越低患 PTSD 可能性越大，工龄越长患 PTSD 可能性越大；消防员更多地倾向于向工作搭档寻求情感支持，并通过工作团队、危机事件应激报告（CISD）的方法去寻求正式的官方支持。Cowman，Ferrari 和 Liao-Troth（2004）的研究显示，当消防员