1、麻醉与妊娠生理,43医院 李俊,主 要 内 容,妊娠期母体的生理变化 剖宫产全身麻醉药物选择 妊娠生理对麻醉的影响,妊娠期母体的生理变化,一、代谢的变化(三大营养物质、水、电解质) 由于孕妇三大营养物质处于高代谢状态1、基础代谢率 （BMR）和机体氧耗量：于妊娠早期稍下降，于妊娠中期逐渐增高，至妊娠晚期可增高1520。由于代谢增高，机体氧耗量亦增加20%30%.2、体重 ：于妊娠13周（3个月）前体重无明显变化。随着胎儿的发育，13周后体重平均每周增加350g，直至妊娠足月时体重平均约增加 12.5kg，包括胎儿、胎盘、羊水、增大的子宫、乳房以及血液、组织间液及脂肪沉积等 。,一、代谢的变化,
2、糖（carbohydrate）代谢：早中期由于孕妇胰岛细胞功能增加-胰岛素分泌增加同时孕妇对胰岛素敏感性降低，对胰岛素需要量增加，导致对葡萄糖的耐受性逐渐降低。孕期 可能出现：,间断性糖尿、 间断性酮尿、隐性糖尿病超 体 重 儿,饥饿性低血糖,一、代谢的变化,(一)妊娠期母体糖、脂肪及蛋白质的代谢变化 蛋白质（protein)代谢： Pr代谢，仍呈正氮平衡。由于妊娠母体蛋白质合成大于分解，晚期母体和胎儿共储存蛋白质约1000g，其中500g为母体所需，500g供胎儿及胎盘生长需要。 妊娠32w36w,由于体液潴留 生理性血液稀释造成母体血浆总蛋白量最低白蛋白浓度降低白球比值下降血浆胶体渗透压下
3、降,孕妇可能出现低蛋白水肿,一、代谢的变化,（二）妊娠期体液变化 总体液量增加L，占体重增加量的70。 这种水钠潴留主要发生在组织间隙（组织间液可增加L)原因： 雌激素使水、电解质在组织间隙潴留； 妊娠期血容量增加； 稀释性低蛋白血症，胶体渗透压(14%) 子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，毛细血管压增加，组织液生成增多。,二、循环系统的变化,（一）心脏的变化位置：随着妊娠子宫的增大，膈肌抬高，迫使心脏向左、向上、向前移位，心尖左移并旋转呈横 位，心尖搏动左移 2.5-3cm.心音：由于心脏移位，大血管扭曲，血粘度 ，血流量， 血流速度,心音 ，心尖区可 闻及 1-2级收缩期吹风样杂音。心电图：
4、电轴左偏。,（二）血流动力学改变妊娠第810周开始心血管系统变化，妊娠2436周时达到高峰。1、心率增加10%25% 、每搏输出量增加20%35%；2、心排出量40- 50% ：由于心率增加、每搏输出量增加， 心排出量，也与雌激素引起妊娠期血容量增加呈平行关系。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变3、血压：妊早、中期稍下降，晚期轻度。 由于妊娠期间激素水平的变化 ， 妊娠末血压常受体位影响 引起外周血管中度扩张， 舒张压 如仰卧位时增大的子宫压迫 降低比收缩压明显，脉压增大。 下腔静脉 ，回心血量减少， 心输出降低,降低了外周血管对血流动力学急剧变化的调节能力，容易发生晕厥和肺水肿,仰卧
5、位低血压综合征： 有约15%的孕妇仰卧位时发生低血压、脸色苍白、恶心呕吐。,妊娠期间中心静脉压、肺毛细血管楔压较平稳。,二、循环系统的变化,（二）血流动力学改变4、血流动力学改变对椎管内麻醉的影响,由于子宫的压迫,下腔静脉压随妊娠进程增高,血液通过扩张的椎旁静脉、椎管内静脉及奇静脉使回心血量增加,孕妇行椎管内麻醉时注入少量的局部麻醉药可获得较广泛的阻滞平面； 穿刺时出血、置入硬膜外导管 时出血或血肿形成的发生率增加,椎管内静脉丛的怒张致使硬膜外腔和蛛网膜下腔间隙缩小,二、循环系统的变化,妊娠和分娩过程中循环负荷显著加重，原来患心脏病的孕妇或非心脏病患者可出现各种危急的并发症：急性心力衰竭、急性
6、肺水肿缺 氧、紫绀和栓塞,二、循环系统的变化,（三）血液的变化1、血容量的变化： 妊娠68w开始增加，3234w达到高峰，约增加35%40%，平均增加 1500ml。其中血浆约1000ml, 而红细胞只增加20% （500ml），从而血液稀释。（三）血液的变化2、血液成分： 凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。 凝血因子 、 血浆纤维蛋白原：浓度升高40-50%，由正常3-4g/L，升到妊末期5-6g/L。 纤维蛋白稳定因子（ X ）浓度降低。,三、呼吸系统的变化,妊娠期肺功能的改变： 妊娠早期：呼吸系统变化不明显； 妊中、晚期： 潮气量：持续增加，可增高28%，呼吸频率改变不大， 耗氧量：增加
7、10%20%。妊娠8-12周：由于雌、孕激素直接作用呼吸中枢，代偿性过度通气 肺通气量逐渐增加，妊娠末增加50%过度通气 PaO2：92mmHg， PaCO2：26-30mmHg， pH： 7.45， HCO3- : 1821mmol/L， BE：-2-3，过度通气和呼吸性碱中毒妊娠24周后,补吸气量和余气量进行性下降,至妊足月时，功能余气量下降20%,四、消化系统的变化,1、胃肠道受增大子宫的推挤而移位2、胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛3、胃内压胃排空时间,胃内容物反流，呕吐及误吸。 后期胃酸分泌、胃烧灼感、全麻时易出现吸入性肺炎。,五、内分泌系统的变化,（一）垂体：腺垂体增生肥大20%
8、40%，以垂体前叶增大为主。1黄体酮2催乳激素 甲状旁腺增大，孕妇需钙量增加，可出现低钙血症，甲状旁腺功能亢进,麻醉选择,神经阻滞法对大多数剖宫产来讲优于全麻。全麻：明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血、严重的胎盘早剥、凝血异常等。不论实施何种麻醉，子宫应保持移向左侧直至分娩,全麻药物,麻醉性镇痛药:吗啡、哌替啶、芬太尼等，都易透过胎 盘，大剂量抑制呼吸，可发生气体交换障碍，影响子宫血流，对胎儿产生一定 的抑制。大剂量宫缩 ，产程上海医学 2009 年第 32 卷第 11 期 舒芬太尼一般推荐用于术后镇痛， 瑞芬太尼可用于麻醉诱导以0 .5 g/kg 麻醉诱导 ,然后以 0 .2 g kg -1
9、min -1持续静脉输注,全麻药物,1）.异丙酚异丙芬可用于产科麻醉诱导和麻醉维持，诱导时，异丙酚2.0-2.5mg/kg，对新生儿都没有明显的抑制作用，但母亲低血压的发生率较高。2）.依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。3）.氯胺酮氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。 妇产与遗传2015年9月第5卷第3期,全麻药物,妊娠期间孕妇对吸入麻醉
10、药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度MAC分别比正常降低 25%和 40%。七氟烷氟烷安氟醚、异氟醚宫缩 七氟醚？地氟醚？,全麻药物,丙泊酚和吸入类麻醉剂: 剖宫产全麻维持用 药目前还是以吸入类麻醉剂为主，但超过 1 个 MAC 的吸入药物浓度会剂量依赖性的引起产妇胎盘血流 减少，导致胎儿宫内窘迫以及产后宫缩乏力。 2014 年一篇关于丙泊酚和异氟烷对剖宫产全麻维持 期应用的研究，观察了 90 名择期剖宫产孕妇，采用 同样的 方 法 诱 导 后，丙泊酚组持续输注丙泊酚 100 gkg 1 min 1 、异氟烷组持续吸入 1MAC 浓 度的异氟烷，比较两组在新生儿 Apgar 评分、产
11、妇 血流动力学波动、围术期 BIS、EMG 和 SQI 指数等 诸多指数，发现两组间无统计学差异。 结论：丙泊酚和吸入类麻醉剂比较两组在新生儿 Apgar 评分等无差异，但吸入超过1MAC可导致胎儿宫内窘迫，产后子宫收缩乏力。,全麻药物,肌松剂属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘。咪达唑仑 高度脂溶性，可迅速透过胎盘，4小时内对胎儿有呼吸抑制作用。,全麻药物,中国医药指南2013年6月11卷17期右美托咪定可以用于产妇麻醉 产妇1 . 0ug/Kg静脉注射,右美托咪定 并辅助以 利多卡因表面麻醉 , 用纤维支气管镜清醒插管， 术后对新生儿的神经行为测量结果属 于正常。,（三）妊娠生理对麻
12、醉的影响,解剖: 妊娠后期腰椎前屈胸腰段弯曲椎管内麻醉药物易向胸段扩散阻滞平面呼吸抑制 分娩镇痛：10宫缩无影响，T8宫缩痛可解除，无明显宫缩抑制，5宫缩；第二产程,（三）妊娠生理对麻醉的影响,静脉丛怒张： 下腔静脉受压椎管内静脉丛 扩张淤血 椎管容积减小 阻滞平面过高，硬膜外出血或硬膜外血肿。 （局麻药量减少1/3）,（三）妊娠生理对麻醉的影响,呼吸改变： 潮气量，呼吸频率，功能残气量 吸入麻醉药和肺泡内麻醉药的浓度易达平衡,起效快、容易造成麻醉过深。,呼吸系统的变化,4、妊娠期呼吸系统的变化对麻醉有何意义？上呼气道解剖学改变功能余气量、氧耗量妊末椎管内麻醉呼吸道粘膜毛细血管怒张插管建议6.5#气管插管加强麻醉呼吸管理,气管插管困难,母体氧储备低氧血症、代谢性酸中毒,麻醉平面过高，呼吸抑制,插管后易损伤黏膜水肿、呼吸困难,（三）妊娠生理对麻醉的影响,代谢： 基础代谢15%耗氧量，致低氧血症消化系统:麻醉手术期间容易出现恶心 呕吐应防止吸入性肺炎的发生 。 需使用昂丹司琼，托烷司琼预防恶心呕吐,THANKS! THE END,
