1、类风湿关节炎的用药指导,龙华医院风湿科护士长 夏琼,对于病程早期、病情低度活动不伴有不良预后因素的患者建议应用包括羟氯喹、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶治疗。不论病程长短，如果病情活动且伴有不良预后因素，建议对于这一类有关节侵蚀可能的高危患者应早期接受甲氨蝶呤或来氟米特或联合2种及2种以上DMARDs药物。常用的联合治疗方案包括甲氨蝶呤与羟氯喹、甲氨蝶呤与来氟米特、甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤与柳氮磺吡啶与羟氯喹等。在执行中仍应全面评价和综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量。,概 念,类风湿性关节炎简称类风关，属自身免疫性结缔组织病。它是一种炎症性、进行性、对称
2、性和破坏性的关节疾病。此病在我国的发病率为0.34，女性患者是男性的23倍，好发年龄为3050岁。此病对生活、工作影响很大，10年内将有部分患者丧失劳动能力。类风关已是导致人们肢体残疾的头号杀手，由于病因不明，大部分患者需要长期使用慢作用药控制病情发展。,临床表现,初发起病缓慢，先出现疲倦乏力，体重减轻，胃纳不佳，低热和手足麻木刺痛等前驱症状，可持续几周到几个月。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐显著、周围皮肤温热、潮红。开始往往是一两个关节受累，游走不定。以后发展为对称性多关节受累。发病常从四肢远端的小关节开始，逐步发展至其他关节。,临床表现,因此，好发于手、足等小关节是本病的特点
3、，累及至大关节则以髋、膝较多见。晨僵是发病的典型表现，其程度和持续时间，往往与类风湿性关节炎的活动度相一致。随着病变的发展，受累关节最后变得僵硬而畸型，膝、肘、指、腕部都固定在屈位。活动严重受限。,临床表现,除关节症状外，发病过程中患者还可伴有不规则发热、脉搏加快、贫血等。部分患者在关节隆突部位出现皮下小结，坚硬如橡皮，提示疾病处于严重活动阶段。少数患者在活动期有淋巴结及脾肿大。眼部可有巩膜炎、角膜炎、结膜炎。心脏受累主要影响二尖瓣，但出现临床表现者较少。若影响肺部可出现胸膜炎、弥漫性肺间质纤维化、类风湿肺心病等。,类风关诊断标准早晨关节僵硬至少持续一个小时。具有三个以上关节肿胀。手关节掌关节
4、或近端指间关节肿胀。关节肿胀呈对称性。包括手部关节X线照片上的变化。皮下结节。类风湿因子阳性。其中一、二、三项应持续6周以上。（以上7条符合4条即可诊断）,治疗此病强调,早期确诊，早期控制病情发展，不可丧失疾病治疗的最佳时期 中西医药结合的原则 :中西医结合，扬长补短，则可把不良反应抵减到最小，而其疗效则相得益彰。希望能够尽量早期进行治疗，这样可以很好地控制病情，不至于发展到关节畸形。,类风湿性关节炎应该怎样进行正规治疗,个体化治疗，要根据每个人的具体情况，因为每个人对药物的反应不一样，治疗效果以及出现的不良反应都是有区别的，所以要进行个体化治疗。 还有一个原则就是要监测药物的不良反应，患者能
5、够配合医生控制不良反应。另外还要在治疗后给关节进行早期的功能锻炼，使关节保持在一个很好的功能位。,中西医药结合的原则,由于类风关确切的病因不甚明了，故治疗缺乏特效疗法。现代医学用免疫抑制剂为治疗类风关的基本药物，如甲氨蝶呤、柳氮磺胺砒啶、来氟米特等，可收到显著的效果。但由于需要长期使用，带来较为棘手的问题，如对肝肾和骨髓的毒副作用。中医治疗类风关有调节免疫、清热解毒的方法改善体质、缓解症状和减轻心理负担的独特优势，但疗效较慢些。中西医结合，扬长补短，则可把不良反应抵减到最小，而其疗效则相得益彰。,慢作用与速效药结合的原则,经过最近的20多年的医疗实践，风湿科同行取得共识的是废除了经典的“金字塔
6、”方案，慢作用药物在确诊类风关后一开始就要使用，以最大限度地减少关节的破坏，保护好关节的功能。但是，这类药物在体内起作用一般需要1至3个月的时间，所以称为慢作用药物。该类药在用药之初，因病痛不能减轻往往得不到患者的理解，因此，需要用速效药物予以弥补。,慢作用与速效药结合的原则,一般常用的速效药有两类，其一是非甾体类止痛剂，如扶他林、消炎痛以及近年推出的新药西乐葆、这些药均有一定效果，但不能完全消除肿痛，且对胃肠道可有一定刺激。其二是糖皮质激素，这类药不但起效快，而且作用强，在类风关开始治疗的1至3个月，用它起“搭桥”作用，再合适不过了。但一些患者“谈激素色变”，他们往往是以前受到过不规范使用激
7、素或“速效秘方”危害之故。如何使用好激素是医生需要修炼的一门艺术，请病人相信，在风湿专科医生的指导下合理应用，就能得到事半功倍之效。,扶正与祛邪结合的原则,由于类风关病程长达数十年，病痛缠绵，病人纳差，体质虚弱且多贫血，需要扶正补虚，如益气健脾、补益肝肾、活血祛瘀等。然而，众多的患者还夹杂着虚寒和温热等外邪，也需要应用温经祛寒、清热利湿、通络搜剔等治则。扶正与祛邪，依据病情，主次有别，兼顾一般，这是传统医学的优势和特点，在临床上把握辨证施治，不失时机地调整治疗重点，确能收到很好的效果。,用药指导,常见药物：一、改善症状药：非甾体抗炎药 外用镇痛药 肾上腺糖皮质激素 二、改善病情药：慢作用抗风湿
8、药 免疫抑制剂 植物药 生物制剂,用药指导：一、改善症状药,非甾体抗炎药（NSAIDs） ：阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。副反应主要是胃粘膜损害，如胃痛、消化不良、甚至胃溃疡、出血、穿孔，故建议在饭后短期服用。其中COX-2倾向性抑制剂：包括莫比可、怡美力，及 COX-2特异性抑制剂：西乐保等，以上药物对胃肠道的刺激较小。但是有报道显示，会提高心血管疾病的发病率，患者依然要慎用。长期服用还容易导致肾脏疾病，故在没有疼痛症状或是可以忍受时，建议不服用。,用药指导,外用镇痛药：直接作用患处，对胃无刺激。 常用：扶他林软膏、辣椒碱软膏（劲朗）与非甾体抗炎药物联合，可增加疗效、降低不良应。激素：具有强大
9、的抗炎作用，能迅速消除关节肿胀，减轻疼痛、晨僵，已在临床广泛使用。代表药物：强的松等。其不能阻止关节破坏，千万不要擅自增减剂量或是停药。,用药指导：二、改善病情药,慢作用抗风湿药：柳氮磺吡啶（SASP)、羟氯喹、氯喹、反应停等免疫抑制剂：甲氨蝶呤（MTX）、爱诺华、环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤等 以上两类药物长期应用副作用较多，如：肝损，骨髓抑制，肺间质病变等，需在专科医师指导下选用。,用药指导：二、改善病情药,植物药：雷公藤多苷片 因其极易导致女性闭经不孕，男性精子活力降低，性欲减退等严重生殖问题，影响生活质量，故而限制了在临床上的应用。植物药：白芍总苷（帕夫林） 药性温和，副作用轻微，还具
10、有独一无二的保肝作用。,用药指导：二、改善病情药,生物制剂：针对肿瘤坏死因子的制剂。并非人人皆可使用、且价格昂贵，难以承受，目前在国内仅用于常规治疗无效的病人。,类风关患者少用下列食物,牛奶及奶制品茶和咖啡蛋类红色肉类（猪、牛、羊肉）柑橘类水果（橘子、柠檬、葡萄、西红柿）,类风关患者保健品的选用,鱼油、硒、维生素、蜂王浆、蜂蜜、人参、蒜 这些食物对缓解类风湿性关节炎的症状，减少疼痛和肿胀的关节数目，减少晨僵的时间，增强握力，减轻疲劳症状等有所帮助，但并不能改变病程。,为什么类风关病人要定期到医院检查,类风关是一种不能彻底根治的疾病，在长期治疗过程中一定要随时结合病情的变化，定期检查类风湿因子、C反应蛋白、血沉、X线等，以评价疾病是否活动、活动程度、骨关节破坏是否进展以及治疗的效果，如疗效不佳，应考虑改用其他药物或联合用药，以免延误病情，失去治疗的最好时机,为什么类风关病人要定期到医院检查,药物的副作用：如恶心、呕吐、食欲不振、胃出血、白细胞及血小板减少、肝肾功能损害、皮疹、生殖系统损害等，长期应用还可以出现视网膜病变，肝、肺纤维化等。,谢 谢 大 家,
