1、合作伙伴 2018 中徳教育传播者交流项目 申请表 本交流项目向 来自 巴伐利亚州，巴登符腾堡州，柏林，勃兰登堡州、北莱茵威斯特法伦州 和 全中国的教师，由 墨 卡托基金会提供资助。 请在电脑上将本报名表填写完整后交 由领导签字，院 校盖章。 若您被本项目录取，此表会转交于您的交流伙伴。 个人信息 申请人姓名（名，姓） 性别 出生日期 及 出生地 个人住址 （ 街道，楼牌号，邮编，国家 ） 家庭成员 (姓名、 伴侣孩子父母 ，年纪、 是否 共同生活 ?) 家养宠物（注明 物种） 个人电话号码 工作 电话号码 手机号码 电子邮箱地址 紧急联系人 姓名（名，姓） 性别 与您的关系 个人住址 （ 街
2、道，楼牌号，邮编，国家 ） 个人电话号码 工作单位电话号码 手机号码 电子邮箱地址 合作伙伴 中徳教育传播者交流 项目 工作经历与国际经验 您是否曾经参加过本次活动组织方或其他教育项目举办的在国外的交流活动、学习旅行、 进修 培训 ? (选择符合的一项 ): O 是 O 否 如果是，请 说明 活动 的形式、时长、年份、走访的国家、举 办活动的组织者 ： 您是否已经为学生青少年组织过或者作为陪同人员参加过交流项目？ (选择符合的一项 )： O 是 O 否 如果是，请说明活动的形式、时长、年份、走访的国家以及参观的伙伴学校机构： 语言能力 母语 语言水平 1. 外语 : 2. 外语 : 3. 外语
3、 : 您的职业信息 当前从事的职业 专业 / 工作重点 / 特殊兴趣领域 学校机构名称 如果是学校： 学校类型 ， 年级 上级 姓名 (姓名 、 头衔 ) 地址 （ 街道，楼牌号，邮编，国家 ） 电话号码 电子邮件地址 网址 合作伙伴 中徳教育传播者交流 项目 可能的限制 您在饮食方面是否有 忌口 （例如食素，绝对 素食主义）？ (选择符合的一项 ) O 食素 O 绝对 素食主义 O 其他 _ O 无 忌口 这里可以写下您在饮食方面的其他禁忌： 您是否有身体上的限制或者过敏症，可能 关系到 参加交流项目？ (选择符合的一项 ): O 是 O 否 这里可以对过敏症予以说明： 您 是否能够与 家养
4、动物共同生活？如果存在 此方面 的限制，请写下您 无法共处一室的动物 种类 ： 兴趣与业余爱好 请在此介绍您（和您的家人）的兴趣与业余爱好，这样能够让您的交流伙伴对您产生第一印象： 照片 您也可以在申请表上附上一张您或者您家庭的照片。我们非常乐意把它转交给您的交流伙伴 合作伙伴 中徳教育传播者交流 项目 动机信 请用短文 (最多半页 ) 描述下列要点： 您迄今的工作经验 ； 中德关系或者交流项目 迄今在您工作中的重要性 ； 您对于访问国的文化以及学校教育制度校外教育制度的兴趣 ； 您参加中徳教育传播者交流项目的具体目标，特别是应用您的认识和作为中徳教育传播者的职能方面。 请在此介绍 可能的或具
5、体计划的课时任务项目建立学校伙伴的机会 ，列举目标群体，因您作为中徳关系传播者可能会受益的活动； 其他您认为重要的信息 。 点击此处输入内容合作伙伴 中徳教育传播者交流 项目 任务与义务 同意书 我知晓，参加交流人员的言辞、照片及影像能够被组织机构用于偶尔的广告目的。我的签字表示同意使用、出版和复制正式活动中产生的录制内容。 我知晓，如果 申请成功，在中徳教育传播者交流项目中，我将会 积极参与研讨会及实地考察 ； 积极利用听课机会 ； 在交流伙伴逗留期间免费提供食宿 ； 及时全额缴纳转账个人支出部分 ； 在访问对象国逗留期间居住在我的交流伙伴处； 项目结束时填写一份反馈表，提供给 举办 活动的
6、 组织。 我知晓，中徳教育传播者交流时双边集体活动，个人对活动的更改意愿无法得到满足。 我知晓，体验异国文化、陌生食物、在不熟悉的气候中逗留以及集体出行可能会很辛苦。 我知晓，我代表着自己的院校 、自己的城市、自己的国家。 时间、地点 姓名、签名 上级对任务和义务同意书 同意此次申请。我同意 项目参与者 于 2018 年 10 月 19 日到 21 日， 2018 年 10 月 26 日到 28 日离岗及 2018 年11 月赴德参加该项目；出于航班时间原因可能在项目结束后的周一也将无法到岗 。并 确保德国参与者从 2018年 10 月 21 日至 26 日 在我校听课学习。 项目参与者 在我校对作为中徳关系 传播者的经验进行的宣传活动，会得到支持。 时间、地点 姓名、签名、院 校盖章
