1、1从几个案例看白血病患者知情同意权问题摘 要由于白血病本身发病原理及治疗的复杂性，使白血病患者知情同意权更容易受到侵犯。文章通过几个案例分析白血病患者知情同意权容易被侵犯几个方面，同时提出完善知情同意权保护的措施，推动白血病患者知情同意权完善。 关键词知情同意权；白血病；医疗纠纷 白血病俗称“血癌” ，是一种恶性程度高、死亡率高的疾病。随着医疗技术的提高，白血病预后得到了极大的改观，但相比较其他病种而言，白血病仍然属于治疗困难、耗时长、疗程艰巨、风险高、花费巨大的病种。虽然白血病患者在治疗的时间及与医院、医生的配合方面要远远大于其他病患者，但由于白血病本身发病原理及治疗的复杂性，对于大部分不掌
2、握专业医学知识的患者而言，在治疗过程中容易产生较多的分歧与争议，在这种情况下，保证患者享有充分的知情同意权就显得尤其重要。 一、患者知情同意权的形成及一般内容 患者知情同意权形成于纽伦堡法典 ，该纲领要求进行人体试验时患者必须对实验的相关内容具有“知的权利” ，同时患者对于实验有决定参加或不参加的自由，即有“拒绝的权利” 。1957 年，美国加利福尼亚州上诉法院审理一起因主动脉造影造成双下肢瘫痪纠纷案件，首次运用了知情同意权的概念。后知情同意权作为一项患者权利逐渐被世界广泛2承认。知情同意权普遍被认为是指患者在就医时有知悉与自己生命健康相关信息，包括自己疾病种类、治疗方案、治疗效果、治疗费用、
3、不良反应以及争议处理程序等事宜，并同意相关治疗方案的权利。患者知情同意权包括“知情权”与“同意权”两部分内容，两者密切联系，知情权是同意权的前提和基础，同意权是知情权的价值体现。 我国法律法规并没有对患者知情同意权进行整体规定，相关内容分散在数个法律文件中。如执业医师法第 26 条规定、 医疗事故处理条例第 11 条规定、 侵权责任法第 55 条规定等，上述法律和行政法规为法院确认侵害患者知情权的侵权行为提供了明确的法律依据。 二、患者知情同意权容易被侵犯的几个方面 （一）医疗机构基本状况的知情 白血病患者需要在相当长的一段时间内反复住院治疗，即使在回家休养期间，也需要定期观察患者身体状况并回
4、医院复诊，因此，患者有必要了解住院、出院、门诊流程及注意事项等医院的要求，还应熟悉为其提供医疗服务的医务人员的姓名及联系方式等。同时，由于白血病治疗费用对普通患者而言相当巨大，因此了解医疗费用相关报销内容及程序、国家特殊政策等也十分必要。 但就笔者了解，大部分患者及其家属均不能对于此类信息完全了解，几乎没有医院能通过正规渠道对信息进行完整告知。如在北京，在白血病患者就诊时医生基本上均未对医疗机构基本状况进行完全告知，提供医疗服务的医务人员的姓名及联系方式告知情况较多，但住院出院流程及注意事项、保险政策等多数靠患者之间交流获得。北京白血病患者医3疗费用除通过正常医疗保险保险外，还可以申请特殊病种
5、医疗保险，一年之内交一次起付线，在门诊进行特殊病治疗按住院比例报销，但是由医生直接告知患者可以申请此种特殊病种医疗保险的少之又少，部分医生甚至在患者对相关事项进行询问时，也无法做出准确回答。 （二）患者病情的准确告知 知情同意权的基本要素即是患者对自己病情全面客观的了解。医务人员有义务明确地告知患者病情的诊查结果，包括所患何种疾病、表现症状如何、严重程度、不予治疗的后果及治疗以后对健康的影响等。只有患者对其病情有明确知悉，才有可能选择相关治疗机构，开展进一步治疗。 据（2009）郑民一终字第 527 号，原告患者于 2005 年到被告处做健康体检，在血常规化验白细胞指数偏高的情况下，被告未履行
6、告知义务，也未建议原告复查。2006 年原告被诊疗出慢性粒细胞性白血病，此时白血病已属于慢性期。本案中原告到被告处检查的目的是为了及早发现病情，排除自身疾病隐患，为疾病的早期预防和治疗服务，被告在发现血常规化验白细胞指数偏高的情况下，未履行告知义务，也未建议原告复查，违反了合同约定的义务，也侵犯了患者的知情同意权。经审理，一审法院及二审法院均认为被告在体检过程中存在缺陷和不足，使原告失去了早期排查疾病的最佳机会，造成了原告病情发现的延误，应承担相应的赔偿责任。 （三）医疗方案及风险的知情与选择 2009 年白血病患者万某民在深圳市二医院上厕所时发现左臂 PICC 导4管脱落， “缩”入体内，医
7、院随后进行了“抓捕”手术。手术 13 天后，万某民离开人世。家属方认为，院方看护不周致使导管脱落，随后进行的手术更是与万某民最终死亡难脱干系。市二医院则表示，在知情同意书中，已充分告知了家属 “存在一些可能的并发症，如渗血导管断裂、移位、滑脱、堵塞等风险” 。除“抓捕”手术未获家属签字外，其余步骤均无问题，万某民的死系白血病恶化，与导管脱落无关。 反复多次静脉化疗是治疗白血病的主要方法之一。由于化疗药物具有较强的毒副作用，化疗药物外渗容易引起化学性静脉炎与组织坏死，同时反复穿刺容易引起机械性静脉炎，因此白血病患者在化疗前一般需要通过置入外周置入式中心静脉导管（PICC）或中心静脉输液港来减少对
8、血管的损伤及治疗的难度。不管是哪一种方式都有自己的优缺点，医生应详细告知患者并由患者选择。但在现实中此种做法少之又少，通常由医生直接决定选用何种方式，患者只能直接签署治疗知情同意书。就笔者了解，有患者在 PICC 导管植入后才听说还有输液港的方式，但因为治疗已开始只能继续使用 PICC 导管，此种情况无疑剥夺了患者选择的权利。上述纠纷中，患者及家属是否充分了解 PICC 导管的风险有待商榷，是否知道除 PICC 导管外，还可以选择植入输液港的形式更是无从得知。 在实际治疗中，患者对医疗方案的知情主要通过签署知情同意书的形式明确，但患者是否真正理解并同意知情同意书的内容有待商榷。医疗方案的知情与
9、选择是患者知情同意权的重要方面，医生应向患者分析可供选择的治疗方案及各方案的优缺点，并详细说明其根据患者病情、体质等个体情况拟采用的治疗方案及该方案大致所需费用、成功的几率、5可能出现的并发症及风险、预后等情况。同时医生应在患者充分了解情况的基础上，给予患者选择治疗方案的权利。许多国家也通过立法允许患者决定自己的诊疗方案，即除法律法规另有规定或明显不符合道德规范以外，患者有权请求医生征求自己的意见，有权不接受某项诊疗措施。三、完善知情同意权保护的措施 （一）增加医疗活动的透明度 在现实医疗活动中常常会出现这样的情况，患者遇到了医疗问题不知道怎样处理，询问医院的工作人员也往往以“不知道”来处理或
10、需要连续被“打发”询问数个工作人员后才能得到答案。在医疗问题的处理方面，医院可能制定了各方面的工作制度，但这种制度并没有向患者公示，甚至连部分医务人员也不清楚。当一个原本简单的问题，患者需要花费大量的时间精力解决，甚至需要特殊的方式才能解决时，显然更容易发生纠纷。因此医院应增加医疗活动的透明度，制定完善制度并在显眼的地方公示，使患者知道如何去解决自己遇到的问题。 （二）加强交流与沟通，恢复医患双方相互信任的关系 医学是专业性极强的学科，大部分患者不可能有足够的医学知识能直接了解病因等情况，医生与患者之间天然存在着信息不对称问题，患者就医总是处在被动状态。在这种情况下，知情同意不应只是以一纸同意
11、书的方式做出的形式承诺。患者在知情同意书上签字并不能保证其充分理解其病情和所要采取的治疗方案及其风险。 知情同意的核心在于沟通，医患双方应本着相互信任的态度加强交流。医生应该向患者详细解释病情资料和准备实施的治疗方案，以及治6疗方案的效果、需要的费用、可能发生的危险及其他意外情况。患者可以提出各种有关病情的问题，并根据医生提供的信息自主自由地做出取舍，接受或拒绝相关治疗方案。经过医生与患者之间充分地讨论交流，从而实现患者知情同意权利。 （三）完善我国患者知情同意权的立法 我国法律虽然对患者知情权做出相关规定，有利于维护病人权利，但分散在不同的法条中，对患者知情同意权还缺乏完整具体的规定。保护患
12、者的知情权是有效保护患者生命权和身体健康权的有力武器，也是建设法治国家的必须要求。因此，应完善我国患者知情同意权的相关立法，明确知情同意权的相关内容及保护措施。 注释 解静.从法学视角探讨医学伦理下的知情同意权J.中国卫生法制.2011（3）： 37-38 叶飙.导管脱落与白血病人之死OL.http：/www.m- Article_Show.asp？ArticleID=24179，2009-12-5. 参考文献 1夏媛媛.从知情同意的发展史看对知情同意权认识的误区J.卫生软科学，2007（4）：155-157. 2陈志华.从法律角度分析患者知情权的侵害及责任J.中国医院，2005（11）：26-29. 3徐正东，程琴，唐烈英.患者医疗知情同意权及其历史发展研究7J.法制与经济，2011（4）：59-61. 4黄有丽.患者知情权的法律分析J.法制与社会，2009（12）：334-336. 作者简介杨思莎，女，中国东方红卫星股份有限公司。
