1、1大病医改 惠及民生摘 要2012 年 8 月 30 日国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 ，开展城乡居民大病保险工作有其必要性。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。关键词大病医疗；保险；保障；民生 自古以来，谋民利者得民心，得民心者得天下。民生问题历来是一个国家和社会发展的根本问题。纵观中国历史朝代更迭，横看世界政坛更替，人类历史的发展经验告诉我们：人民安居乐业则社会和谐，民不聊生则社会动荡。 我国一直把民生问题摆在优先位置，坚持为人民服务。尤其是近年来，民生问题获得的更多的关
2、注。政府也一直致力于教育，医疗，住房问题的解决，医疗改革正在不断进行。随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至 2011 年底，城乡居民参加三项基本医保覆盖率达到了 95%以上。政策范围内报销比例达到 70%左右，人民群众“病有所医”有了基本保障。但是由于制度不够健全，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。对此，党中央、国务院高度重视， “十二五”医改规划专门作了明确要求。2012 年 8 月 30 日国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、2人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式公布关于开展城乡居民大病保险工作的
3、指导意见 （以下简称意见 ） 。 开展城乡居民大病保险工作有其必要性。 意见指出城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。 大病保险保障对象为城镇居民医保
4、、新农合的参保（合）人。大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于 50%。 关于大病保险政策还有几个问题需要进一步的讨论。 首先，何为“大病”？只有“大病”有了明确界定，政策才有实施的可行性。我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣
5、除基本生活费（食3品支出）后家庭剩余收入的 40%。换算成国内相应统计指标，按 2011 年数据计算，对城镇居民而言，大体相当于城镇居民年人均可支配收入，对农民而言，大体相当于农村居民年人均纯收入的水平，也就是说，当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时，就会发生灾难性医疗支出，此时，大病保险制度就发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。所以大病保险制度所指的大病不是一个医学上病种的概念，而是看医疗费用与收入水平相对比的结果。又考虑到各地的收入水平有一定的差异，所以具体的界定还得由各地政府进行更加细化的标准，有了统一的标准才能保证政
6、策的实施。 其次，大病保险报销的效率如何也是政策成功与否的关键。医保报销多为事后报销，有些地方机构效率不高，可能会将时间拖得很长，在报销者急需用钱时无法及时拿到报销金额，从而影响政策的效果，也不能很好地缓解老百姓看病时的庞大支出。这就要求统筹协调，加强部门协作。开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革（医改领导小组办公室） 、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力
7、。各地医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析、监测评价等工作，从而提高效率，将政策落到实处，让人民得到更大的实惠。 4再次，涉及金钱的问题就必须做到透明公开，有效监管。城乡居民大病保险惠及全民，要把这件好事办好，加强监管尤为重要。这项工作涉及到多个部门、多个环节、多方利益，要形成部门联动、全方位的监管机制。 第一，加强行业监管。保险监管部门要从行业监管的角度，做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管等行业监管，对无故拒绝赔付等情况，要坚决加大查处力度。 第二，注重部门协同。卫生、人力资源社会保障部门督促商业保险机构按合同要求提高服务质量 和水平，并维护参保人信息安全，防止信
8、息外泄和滥用。财政部门要制定相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理，审计部门按规定进行严格审计。 第三，加强社会监督。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。 第四，强化医疗费用管控。 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见的出台是政府重视民生的举措之一，这一政策也是实实在在惠及人民。到现在为止，多数省份已确定本省大病保险实施方案，青海、安徽、陕西、浙江、福建和广西 6 省（区）已制定出台大病保险实施方案。进一步明确责任分工，尽快落实政策，加快推进大病保险工作。同时在工作过程中也要不断发现问题，不断修改完善，才能让百姓得到切实的实惠。 5作者简介邓本霞，安徽霍山县委党校教师，高级讲师。
