1、 1 A 轮 触碰中华北栈码头停泊船 事故调查报告 一、 事故简况及调查情况 （一）事故简况。 2011 年 8 月 24 日约 0914 时， A 轮重 载 钢材 进口航行至 董家渡 弯头江面， 向左 偏 离进口航道，驶入出口航道，船艏左舷与停泊在中华 北 栈码头的 B 轮发生触碰 。 触碰发生后， B 轮又与同泊位里档的 C 轮、 D 轮 和 E 轮 以及中华北栈码头 发生 相互 挤压 。事故造成 一人死亡， E 轮沉没和其他三 艘 停 泊船船 体 以及中华北栈码头 不同程度受损 ，构成水上交通大事故。 （二）事故调查情况。 事故发生后， 上海 董家渡海事处 立即 成立了 A 轮 触碰中华
2、北栈码头停泊船 事故 调查组。 海事调 查人员立即前往事故现场进行海事调查。调查人员通过 调查询问 所有 当事船舶船长、 船员 以及相关人员，勘查船舶和事故现场 ， 调取相关视频监控资料， 申请保险公估等途径，共获得： 1）询问笔录 14 份； 2） AIS 轨迹回放资料 1 份 ； 3） CCTV视频监控资料 3 份； 4）有关船舶 和船员 证书和资料复印件 12 份；5）水上交通事故报告书 5 份； 6）死亡人员身份证明材料 1 份；7）水上交通事故现场勘查记录 3 份 ； 8） 事故船舶及中华北栈码头破损情况照片若干张； 9）水下探摸报告 1 份； 10） 公估委托申请书 2 份； 11
3、）估损报告 3 份； 12） 保单复印 件及 担保函各 1 份； 13）事故赔偿协议 6 份 ； 14）救助、打捞、清污协议2 各 1 份 。 调查表明，这是一起由于船舶驾驶人员操纵船舶不当，在紧急情况下未能采取充分而有效的应急措施而引发的水上交通责任事故。 二、船舶、船员概况 （ 一 ） 船舶概况 。 1.A 轮 的基础数据 。 船舶种类：散货船 船籍港： 南京 总 长： 140.19 米 船 宽： 20.00 米 型 深： 10.50 米 总吨位： 8329 净 吨 位： 4664 参考载货量： 13333 吨 主机类型：内燃机 额定功率： 2500 千瓦 建造年月： 2011 年 6 月
4、 10 日 2.B 轮 的基础数据 。 船舶种类：干货船 船籍港： 盐城 总 长： 31.30 米 船 宽： 5.80 米 型 深： 2.15 米 总吨位： 98 净 吨 位： 55 船体材料：钢质 主机类型：内燃机 额定功率： 96.0 千瓦 建造年月： 2002 年 8 月 18 日 3. C 轮 的基础数据 。 船舶种类：干货船 船籍港： 盐城 总 长： 30.50 米 船 宽： 5.80 米 3 型 深： 2.15 米 总吨位： 95 净 吨 位： 53 船体材料：钢质 主机类型：内燃机 额定功率： 90.0 千瓦 建造年月： 2002 年 3 月 26 日 4.D 轮 的基础数据 。
5、 船舶种类：干货船 船籍港： 巢湖 总 长： 34.0 米 船 宽： 6.32 米 型 深： 2.40 米 总吨位： 148 净 吨 位： 83 船体材料：钢质 主机类型：内燃机 额定功率： 110.30 千瓦 建造年月： 2002 年 12 月 13 日 5.E 轮 的基础数据 。 船舶种类：干货船 船籍港： 盐城 总 长： 33.0 米 船 宽 ： 6.10 米 型 深： 2.35 米 总吨位： 138 净 吨 位： 77 船体材料：钢质 主机类型：内燃机 额定功率： 88.30 千瓦 建造年月： 2005 年 11 月 20 日 （ 二 ） A 轮 船员情况 。 据调查， A 轮 最低安
6、全 配员 要求为 11 人，实际 在船人数 15人，其中持证人员 12 人，其配员情况符合其最低配员证书的要求。 船长 周 某 ，男， 1957 年 9 月 27 日出生， 高中学历， 现持4 有 连云港 海事局 2007 年 12 月 18 日签发 丙类一等船长 适任证书（ 1998 年开始在 500 至 1600 总吨的 船舶 担任船长职务 。 2001 年取得丙类 3000 总吨以下船长适任证书 ， 2007 年通过证书升级考试， 取得丙类 3000 总吨以上 海船 船长 适任证书 ） 。 2011 年 6 月开始 在 本 船任职。 A 轮是其担任船长期间 在黄浦江指挥航行 吨位最大船舶
7、 ，也是 该轮 第一次 进黄浦江航行 。 事故发生时， 船长 周某 在驾驶室负责指挥船舶航行。 在 事故调查 中未发现有 船长或 值班船员酗酒或食用不安全药物 等 情况 。 （ 三 ） A 轮 船舶情况 。 A 轮 建造于 2011 年 6 月 10 日， 6 月 23 日开始投入营运， 主要从事国内沿海各 港口 间 的 散货 运输，本航次为该轮投入营运后的 第四 个 航次，其 船舶适航证书有效期为： 2012 年 6 月 9 日。 该船 于 2011 年 6 月 21 日在 台州港 由 江苏 省船舶检验局 南京检验 局 进行 临时 检验 ，检验情况正常。 该船于 2011 年 7 月 16
8、日在河北黄骅港由大港海事处 进行安全检查，发现一般缺陷 12 项 ，没有发现严重影响其安全航行的故障缺陷。 事故发生后，董家渡海事处安检人员即时对其进行船舶安全检查，共检查出缺陷项目 9 项， 其中存在船上未配备黄浦江航行海图、机舱通往生活区底层两扇防火门不能有效关闭、舵机未能进行操舵试验等三项严重 影响其安全航行的 故障缺 陷 ，并依法采取滞留措施 。 （ 四 ） A 轮 船舶载货情况 。 5 A 轮 共 有 三 个货舱， 事故发生时 载有 钢材 13566.73 吨 ， 事故时 淡水 吃水为：首吃水： 7.7 米 ； 尾吃水： 8.2 米 ，平均吃水：7.95 米。干舷： 2.566 米，
9、 本航次 根据该船载重线证书要求干舷为 2.378 米，其 装载情况 符合载重线证书要求，船舶为满载状态。 图 2： A 轮载货情况示意图 （ 五 ） A 轮 船公司 基本情况 。 A 轮 所属 船舶管理 公司自 2007 年 4 月起建立安全管理体系，2008 年 5 月 取得由河北海事局签发的符合证明， 2011 年 6月 30 日 通过 由 河北 海事局 进行第 3 次安全管理体系年度审核 。 A轮 于 2011 年 6 月 30 日取得河北海事局颁发的 临时 船舶 安全管理证书 ，有效期至 2011 年 12 月 29 日。 三、事故水域天气、潮汐、能见度及通航环境情况 （一） 气象及
10、潮汐情况 。 天气：多云 到阴 能见度：良好 风向： 东 北 风 风力： 3-4 级 潮汐： 退潮 ， 流速约 0.16 米 /秒 （新开河 ：退急 0315、 1438 时 ） (二 )事故水域通航情况 。 通过对 事故水域 视频监控回放情况调查，可以证实 在事故发生前，该水域此时 通航情况良好 ， 进 出口 航行 船舶较少 ，没有驾驶台 机舱 4381.42T 1 舱 4501.05T 2 舱 4684.26T 3 舱 6 其他航行船舶影响 该轮正常航行 。 另对事发水域的调查， 中华北栈 码头位于黄浦江董家渡弯头的浦东一侧，正处于弯头的凹岸一侧。根据上海港航路指南，董家渡弯头航段长约 1
11、 海里，弯度约 56，航道宽度 210-250米，为黄浦江中最窄的航段。董家渡弯头特点是两端宽、中段窄，呈“瓶颈形”，其下端十六铺江面宽约 415 米，上端白莲泾江面宽度约 366 米，而董家渡江面仅约 330 米，因此江面的流速在“瓶颈口”更趋加速，河道又呈弯势，弯头水流均流向凹岸一侧（浦东侧）。根据 2010 年 2 月上海海事局扫测大队对董家渡弯头航段水深的扫测结果表明，董家渡弯头水底呈斜坡式，浅水区位于航道浦西一侧， 深水区位于航道浦东一侧 。因此进口航行深吃水船舶在浦西一侧航行易受到浅水效应和侧壁效应的影响。 (三 )事故水域 事发时水深估算 。 根据事故水域示意图，该 轮 在董家渡
12、弯头 6.5 米图示水深水域处，发生了左偏现象，根据上海 黄浦水文站 8 月 24 日实测潮水水位资料， 事发时 该水域 的潮高为 2.38 米 ，因此，事发 水域当时 实际水深为约 8.88 米，而 A 轮进港最大吃水为 8.2 米，该轮此时的富余水深 约 为 0.68 米。 四、事故应急和救助情况 约 24 日 0912 时，董家渡海事处指挥中心发现 A 轮在董家渡江面失控后，立即启动应急预案，指派巡逻艇“海巡 1079”、“海巡 1073”迅速赶往事故现场，进行现场通航维护和指挥救助、抢险 ， 立即 调派 救助拖轮 “海龙拖 1”、“海龙拖 3” 和 “ 浦江 3号 ” 打捞 船 赶往现
13、场实施救助。 7 约 0940 时， “海龙拖 1”、“海龙拖 3” 抵达事故现场，协助A 轮现场应急操纵。 约 0955 时， A 轮 在施救船舶的协助下 临时系泊 老白渡码头 。 五 、事故损 害 情况 （一） 一 人死亡。 死 者 姓名：朱 某 ，性别 :女， 江苏省通州市人。 （二） 直接经济损失总计人民币贰佰贰拾万陆仟陆佰壹拾叁元，其中 包括 ： 1.E 轮：沉没 全损 ，直接经济损失人民币伍拾伍万元 。 2.B 轮 ： 船首艏尖舱左侧船体 破损变形，首尖舱进水，直接经济损失人民币贰拾贰万捌仟伍佰元。 3.D 轮 ： 船体严重 变形 ，船底破损 ，直接经济损失人民币叁拾捌万肆仟壹佰壹
14、拾叁元。 4.C 轮 ： 船中前部船体变形，船首甲板变形，货舱前部变形 ，直接经济损失人民币壹拾贰万肆仟元 。 5.中华北栈码头： 码头防冲钢护舷设施撞落，靠船构件及水平撑 杆 损坏 ，直接经济损失人民币壹拾捌万元 。 6.救助、打捞、清污 费用：拖轮救助费用人民币壹拾柒万元；施救打捞费用：人民币肆拾肆万元；清污费用： 人民币 壹拾叁万元。 六、事故经过 以下事故经过是根据当事船舶的 AIS 轨迹回放、 CCTV 视频监控回放以及相关当事人的陈述经整理后得出。 8 （ 一 ） A 轮 。 2011 年 8 月 21 日 约 1200 时 ， A 轮 满载 钢材 13566.73 吨 由河北京唐
15、港开航，拟往上海 吴泾糖库 码头卸货，开航 海水 水尺：首吃水 7.5 米，尾吃水 8.1 米 ，平均吃水 7.8 米。 8 月 24 日约 0010 时 ， A 轮 抵上海 长江口， 沿北槽 深水航道进口航行 至上海港，船长 周 某 上驾驶台指挥航行 。 24 日约 0649 时， A 轮 抵吴淞口 101 灯浮，进入黄浦江进口航道， 主机备车 （重油换轻油，驾控）， 船艏派大副、水手长 2人了头，同时 备双锚航行。船长 周 某 玲 在驾驶台指挥，船速约6-7 节。 约 0830 时，过杨浦大桥，船速 5-6 节。 约 0855 时，抵陆家嘴弯头水域，平 114 号灯浮。驾驶室由船长指挥航行
16、， 三 副协助了望 ， 舵工手操舵。机舱值班有轮机长和一名机工。 船速约 6-7 节。 约 0905 时， A 轮 进口航行至大达码头江面， 船速 约 7.1 节，船位位于 进口 航道中 线 附近。 约 0910 时， A 轮 航行至复兴东路轮渡站江面，即 进入 董家渡弯头水域，船速约 7.1 节，此时船位 位于 主航道中线上， 船长 用右舵 10 操纵船舶开始 顺着弯头弯 势右转。 约 0911 时， A 轮 船位向右偏离 主航道中线， 驶入 主航道偏浦西一侧的水深较浅的水域 ，船速约 6.9 节。 约 0912 时，船长 突然 发现 本船 船首 不再右转，船速下降至6.3 节，立即使用 右
17、满舵 ，而此时船首仍不 右转， 而是开始向左9 偏 转， 船舶驶 向主 航道的浦东一侧 的出口航道 。 约 0912 1/2 时，船速进一步下降至 5.8 节， A 轮 船首仍不右转， 船位 驶 入到 浦东一侧 出口航道 且继续冲向浦 东的中华北栈码头 ，船长发现此时局面紧迫， 立即下令 船首抛锚、 采取 停车、倒车 等应急措施 ，以控制住船向前冲势。 约 0913 时， 船首抛 下 右锚 3 节甲板 ， 同时 鸣汽笛 。 约 0913 1/2 时，船首 抛下左锚 3 节甲板。 约 0914 时， 在水流和自身惯性力作用下， A 轮 船艏左侧触碰停泊在中华北栈码头的 B 轮船首左 舷 ， 触碰
18、角度约 40 度，余速约 3-4 节。触碰发生后， B 轮又与同泊位里档的 C 轮、 D 轮 、 E轮 和北栈码头 发生相互挤压 ，致使 E 进水沉没， D 轮被挤压上北栈码头。 约 0955 时， A 轮 在“ 拖轮 1” 、“ 拖轮 3” 的协助下 临时系靠 老白渡码头 。 （ 二）人员死亡经过 。 据调查，死者朱 某 系 F 轮机员， 该轮 事故发生时 系泊在中华北栈码头事故船停泊泊位的相邻泊位。事故发生时， 朱云芳 正在事故船之一的 B 轮 （ 系泊 第四档 船 ） 串门，当其听到 外面的 海轮的 汽笛 警告 声时，从 B 轮跑向最里档的 E 轮，并想从该轮逃上码头避险，就在其抓住码头
19、沿准备爬上码头的时候， A 轮触碰过来，造成其被 夹在 E 轮的顶棚和码头 之间， 挤压致死。 人员死亡后，尸体由上海市公安局水上派出所转移处理。 （ 三 ） B、 C、 D、 E 等四轮的靠泊情况。 10 据调查， 事故发生时， B、 C、 D、 E 等四轮 在中华北栈码头的 靠 泊情况 是 :从码头边往江中心依次是 E 轮 、 D 轮 、 C 轮 、 B 轮 。E 轮为第一档， D 轮 为第二档， C 轮 为第三档， B 轮 为第四档。 事故发生时停在第五档 （最外档） 的 G 轮 因 及时解缆倒车避开 A 轮船首的冲力， 而停 泊 在第四档的 B 轮的船首左舷与 A 轮船首左侧发生触碰。
20、 七、舵效失灵原因调查 事故发生后，船舶安检、海事调查人员立即对 A 轮 进行了船舶安检和海事调查。 在事故调查中， A 轮 船长 针对突发无舵效的情况提出是否存在舵叶突然脱落的怀疑，为此， 海事调查人员 安排潜水员对 A 轮 的舵叶进行探摸，探摸报告显示其舵叶系统正常。 综合安检结果和海事调查分析， A 轮 过董家渡弯头时产生舵效失灵的原因是：船长指挥大吨位的船舶进黄浦江航行 的经验不足 ，对董家渡弯头 水深情况 不熟悉， 对船位控制不当而偏入航道中水深较浅的浦西侧，弯头处的浅水效应和斜坡效应对该轮的舵效产生不利的影响，推船首向左偏离进口航道，同时亦 未充分考虑到弯头处落潮流水流对本船安全航行的影响程度，在对船速、舵角的控制和使用 时机 上不当，导致船身受到水流较强 影响 ，发生触碰停泊船的事故。 八 、事故原因分析 （一） A 轮 1.A 轮 航经 董家渡弯头时 ， 船长 对船位控制不当 。
