1、缺血性脑血管病阿司匹林应用中国专家共识,王 拥 军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,卒中是中国极大的健康问题,全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾,对人性的
2、剥夺,偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆,人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(Decade of Brain)1990,偏盲,全国第二位死亡原因,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管病防治中的噪音,循证医学,教育不足,病人的依从性,商业利益,保健品,TCM,医疗保险制度,媒体误导,规范吗?,在一级预防中的应用,二级预防,一级预防,健康促进,靶向: 整个人群,靶向: 有危险因素但没有卒中的人群,靶向:卒中病人,卒中预防水平,卒中一级预防中的抗血小板药物,阿司匹林RR=+7%(-
3、5+22%),心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15-51%)NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,证明阿司匹林对女性卒中一级预防有效的里程碑研究,Womens Health Study,女性健康研究,N Engl J Med 2005, 352:1295,N Engl J Med 2005, 352:1295,WHS-随机、双盲、对照研究,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险 仅2.5)100mg阿司匹林或安慰剂隔日1次阿司匹林: N = 19,934 安慰剂: N = 19,942随访10年主要终点： 初次严重心血管事件 (非致死心梗, 非 致
4、死卒中, 或心血管疾病导致的死亡),随访年数,0,2,4,6,8,10,p = 0.04,0.00,0.01,0.02,累积的卒中发生率,安慰剂,阿司匹林,0,2,4,6,8,10,p = 0.83,0.00,0.01,0.02,卒中,心梗,累积的心梗发生率,随访年数,阿司匹林,安慰剂,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次卒中下降17,WHS试验结果:卒中和心梗,随访年数,0,2,4,6,8,10,p = 0.009,0.00,0.01,0.02,安慰剂,阿司匹林,0,2,4,6,8,10,p = 0.31,0.00,0.01,0.02,A,B,累积的缺血性卒中发生率,
5、累积的出血性卒中发生率,安慰剂,阿司匹林,N Engl J Med 2005, 352:1295,缺血性卒中下降24,出血性卒中未增加,WHS:缺血性和出血性卒中,一级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险,对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg),在二级预防中的应用,二级预防,TIA/卒中,控制或去除危险因素,血管性,心源性,抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole,抗凝Warfari
6、n,阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77,ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,卒中二级预防中的抗血小板药物,抗栓协作组（ Antithrombotic Trialists Collaboration）荟萃分析,目的:在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果数据回顾:287项研究涉及:135,000病人比较抗血小板治疗和对照77,000 病人比较不同的抗血小板方案,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,
7、ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别% 比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险 (如房颤)其他 (如糖尿病)所有试验 22% 2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,阿司匹林显著减少非致死性卒中风险,*versus placeboTIA, transient ischae
8、mic attackAntithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.,非致死性卒中 (p0.0001),0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),p0.0001,p0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林：预防血管事件最有效的抗血小板药物,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106.,既往卒中患者血管事件发生率显著降低,22%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、血
9、管性死亡,非致死性心梗,非致死性卒中,血管性死亡,血管事件危险降低 (%),2p0.00001,支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg),1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,阿司匹林%比值下降5001500 mg /天160325 mg /天75150 mg /天 75 mg /天任何阿司匹林剂量23% 2(p 0.0001),1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,阿司匹林更好,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性
10、）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识,在急性治疗中的应用,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,2P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14,阿司匹
11、林降低卒中早期死亡率,Lancet 1997;349;1641-49； Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林显著降低卒中早期复发,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林显著降低死亡率/非致死性卒中发生率,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中国专家共识,卒中防治中的障碍,临床试验,临床应用,临床预后,医生接受信息合成教育策略,病人和社会接受教育依附,障碍缺乏医生教育效果轻微或理解不足危险性高试验质量差试验结果没有普遍性,障碍缺乏病人教育疾病筛查问题依附性差绝对效果差生命质量问题,Thanks,
