1、1 2018 年 天津医科 大学招收台湾高中毕业生入学申请表 个人基本情况 姓名（中文） 性别 一寸照片 （近期免冠证件照） 出生日期 （公元） _ /_ /_ (年 /月 /日 ) 台湾居民 来 往大陆通行证 （台胞证）号码 身份证号码 现就读学校 出生地 家庭永久地址 通讯地址 联系电话（含区号） 手提电话 电子邮件 备用电子邮件 紧急联络人及电话 家 庭 资 料 姓名 任职机构及职务 联系电话（含区号） 父亲 母亲 推荐人信息 推荐人姓名 与申请人关系 任职机构及职务 联络电邮 选报专业 类 志愿（按优先级填写） 专业类志愿顺序 专业类名称（请按“招生专业类一览表”中“招生专业类”名称填
2、写） 第一专业类志愿 第二专业类志愿 如未被以上专业 类 录取，本人是否愿意被录取到其他专业类，请在方框内打。 是 否 2 教育背景 就读学校名称 学校所在地（市 /县） 时间 受教育程度（例如高中） 开始日期（年 /月） 终止日期（年 /月） 台湾地区大学入学考试学科能力 测验 成绩（请附考生成绩通知单 复印件 ） 科 目 国文 英文 数学 社会 自然 实得级分 总 级 分 所获奖励 日期（年 /月 /日） 奖项 中学阶段课外活动、社会活动和个人兴趣特长 请填写你参加过的重要 活动，主要包括以下几个方面：（ 1）学术活动：主要包括参加的各类学科竞赛、科研活动、征文比赛、创新大赛、公开发表作品
3、等；（ 2）文体活动：主要包括参加的各种文艺、体育活动；（ 3）社会活动：如义工活动、学生组织活动、公益活动等。请 附获奖证书 复印件 、公开发表作品复印件和其他有关证明材料。 学术活动 起止年月 投入时间 担任职务 /所获荣誉 / 在活动中所做的贡献 打算在大学继续发展 小时 /每周 周 /每年 是 否 是 否 是 否 是 否 3 文体活动 起止年月 投入时间 担任职务 /所获荣誉 / 在活动中所做的贡献 打算在大学继续发展 小时 /每周 周 /每年 是 否 是 否 是 否 是 否 社会活动及其他 起止年月 投入时间 担任职务 /所获荣誉 / 在活动中所做的贡献 打算在大学继续发展 小时 /
4、每周 周 /每年 是 否 是 否 是 否 是 否 个人陈述 说明：我们希望借此机会能对你有更多的了解，内容可以包括你对大学学习生活等方面的计划和设 想、未来的职业理想、你的思考和追求、希望到 天津医科 大学深造的原因等 。 请在表格内填写， 字数 限 1000 字以内 。 4 备注 ： （ 1） 本表为 2018 年 天津医科 大学招收台湾高中毕业生所用 。 （ 2） 本表 请用 电脑填写 打印 （简体或繁体字皆可） ，另需 手写签名 “申请人声明” 。 （ 3） 请如实填写本 表，否则将取消申请和录取资格。 申请人声明 本人确认所提交的申请信息及其他申请文件均真实、完整、准确，对所有因虚假、错误、缺失信息导致的后果负全部责任。本人明确知晓如本人 在申请过程 中有任何弄虚作假的企图或者行为都将导致本人失去被 天津医科 大学 录取 的 资格。本人承诺，如被 天津医科 大学录取，将认真履行了解并遵守 中华 人民共和国 法律法规 、维护 国家 统一 和学校规章制度的义务。 申请人签名： _ 填表 日期 _
