1、妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 1 页第十四单元 不孕症【概述】WHO 规定，凡婚后有正常性生活未避孕，同居一年未受孕者，称为不孕症。分类：婚后未避孕且从未妊娠，称为原发性不孕；有过妊娠而后不孕，称继发性不孕。不育与不孕的区别？能怀孕而无正常足月分娩的不育，如流产、早产、死胎、死产、宫外孕等，虽妊娠而无活婴获得，不属不孕症范围。【病因】原因不明性不孕？如未进行腹腔镜与开腹手术，原因不明的诊断只能认为是“未找到原因”，因有遗漏子宫内膜异位症的可能。不明原因性不孕？经腹腔镜或开腹手术，仍然未找到原因的不孕。【诊断要点】通过男女双方全面检查找出原因，是诊断不孕症的关键。一、男方检查二、女方检
2、查三、免疫学检查一、男方检查 询问既往有无慢性病病史，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难；检查外生殖器有无畸形或病变；重点是精液常规检查。-精液常规检查-取材：WHO 建议间隔一个月以上至少两次取精液进行分析结果可靠。取精液，要求禁欲 3 天。精液常规正常值：按 WHO 提示每次排出精液量2ml，一般不超过 6ml；室温下 60 分钟能液化；pH 为 7.27.8；妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 2 页密度20.010 6ml；精子运动活力分为“a、b、c、d”4 级。a：快速前向运动；b：慢速呆滞的前向运动；c：非前向运动；d：不动正常时前向运动精子数50%（射精 1 小
3、时内）；头形态正常精子数应30%；白细胞110 6ml。精液异常低于以上正常标准！精子密度少于 2000 万ml 为少精，少于 500 万ml 为严重少精，射出有精液而未检出有精子为无精；精子活力 a 与 b 类之和少于 50%或 a 少于 25%为弱精；头部形态正常精子少于 30%为畸形精子症。WHO 五版对以上标准进行了一些新的修订：密度15.010 6ml；精子快速向前运动和慢速呆滞的前向运动统称为前向运动，32%为正常；正常形态精子数应15%，4%即可用于子宫腔内人工授精二、女方检查1.问病史2.体格检查注意检查第二性征及内、外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。3.女性不孕特殊
4、检查第一步：卵巢功能检查第二步：输卵管通畅试验第三步：宫腔镜检查腹腔镜检查第一步：卵巢功能检查的方法有哪些？常用的方法有-B 超基础体温测定阴道细胞涂片宫颈黏液检查经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 3 页女性激素测定基础体温测定：单相无排卵；双相有排卵。阴道细胞涂片：角化细胞随雌激素轻、中、重度影响分别占 20%、20%60%及 60%以上。宫颈黏液检查：羊齿植物状结晶E 影响；椭圆体状结晶P 影响。经前诊断性刮宫（子宫内膜组织学检查）：分泌期改变表明曾有过排卵；分泌特征落后 2 天以上诊断黄体功能不足；增殖期改变提示无排卵。女性激素测定：1.排卵前血
5、 LH 水平波动在 510IUL，排卵期前血 LH 上升，较 LH 基值增加 1 倍为起始峰，约 16 小时达峰值（40200IUL）则 80%以上在 24 小时内排卵。2.血孕酮水平大于 16nmolL（5ngml）提示排卵；黄体中期血孕酮浓度应高达31.8nmolL（10ngml），低于此值可以认为黄体功能不足。3.闭经患者血 FSH40IUL 提示卵巢内卵泡耗竭，闭经为卵巢性。第二步：输卵管通畅试验：常用方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及子宫输卵管超声造影。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 4 页第三步：宫腔镜、腹腔镜三、免疫学检查1.性交后试验目的：主要检测宫颈黏液对精子的
6、反应及精子穿透黏液的能力，是检测女性生殖道局部抗精子抗体的方法。时间：近排卵期。禁欲至少 2 天性交后仰卧 30 分钟，最好在 26 小时内去妇科行宫颈黏液检查。结果：如每高倍视野（400）有 50 个以上活动精子，认为结果良好；具有 20 个以上活动精子，可认为正常。2.精子免疫学检查检查精子表面抗体，用直接法。方法：MAR 试验则将新鲜精液与包裹人 IgG 乳胶粒或绵羊红细胞混合，混合液中加入抗人 IgG 抗血清。结果：被颗粒黏附的精子应少于 10%；检测血清、宫颈黏液中抗体：可用正常供精者精子进行，从而间接测定妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 5 页【处理要点】二、病因治疗（内分泌
7、治疗）1.氯米芬（CC）首选的诱发排卵药物！2.绝经后促性腺激素（HMG）促泡长！3.高度纯化的 FSH促泡长！4.绒毛膜促性腺激素（HCG）促泡排！5.溴隐亭促进 PRL 代谢，用于闭经泌乳综合症6.黄体功能支持孕激素/HCG7.改善宫颈黏液雌激素1.氯米芬（CC）是首选的诱发排卵药物适应症：适用于体内有一定雌激素水平者。药理作用：CC 具有类雌激素结构，作用于下丘脑和垂体水平，与雌激素竞争结合受体，阻断雌激素负反馈作用，使内源性 FSH 水平上升，刺激多个卵泡发育。用法是：月经周期第 5 天起，每日口服 50mg（可根据促排卵效果增量，一般不超过 150mg）连用 5 天。36 个周期为一
8、个疗程，排卵率可达 80%，受孕率约 30%40%。缺点：CC 抗雌激素作用影响宫颈黏液的稀薄与清亮，也影响子宫内膜发育不利胚胎着床，可以在黄体期加用黄体支持治疗。2.绝经后促性腺激素（HMG）促泡长！成分：是从绝经后妇女尿中提取而得，每支含 FSH 与 LH 各 75IU。用法用量：可从月经周期第 3 天起给药，通常每日 2 支，至最大卵泡直径达 18mm 左右时，给予 HCG5 00010 000IU 肌注，促使卵泡成熟排放。缺点： 一排一堆！一怀一窝！HMG 对促排卵后自然受孕或宫腔内精子注射助孕的患者易致多胎。3.高度纯化的 FSH 促泡长！作用：用于促排卵周期；优点：纯度高，患者可自
9、行皮下注射。4.绒毛膜促性腺激素（HCG）促泡排！作用：具有类 LH 作用应用：在 HMG 或氯米芬促排卵时，当优势卵泡直径达到 1820mm 时，肌注 5 00010 000IU 促卵泡成熟及排卵。5.溴隐亭促进 PRL 代谢作用：激动中枢神经系统多巴胺受体，促进 PRL 代谢。应用：用于无排卵伴高催乳激素血症者。用法用量：服用量为 1.25mgd（半片），如无反应，3 日后可逐渐加量，日用量可达 57.5mg。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 6 页用药 48 周，70%80%患者恢复月经，停止溢乳，妊娠率可达 60%左右。6.黄体功能支持孕激素/HCG方法：对黄体功能不全者可在基础
10、体温上升 3 天后，给予黄体酮 1020mg 或 HCG2 0003 000IU，34 次。7.改善宫颈黏液雌激素方法：于月经周期第 5 天起，口服戊酸雌二醇 12mg，连续 10 天使宫颈黏液稀薄利于精子穿过。三、辅助生殖技术（一）宫腔内人工授精（IUI）（二）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）（四）配子移植技术1.配子输卵管内移植（GIFT）2.合子输卵管内移植（ZIFT）（一）宫腔内人工授精是指经过排卵检测确定排卵，在排卵前后将经洗涤或优选后的精子通过专用宫腔内人工受精导管送入子宫腔内的技术。适用对象：丈夫轻度少、弱精症前提：女方至少一侧输卵管通畅
11、 （二）体外受精与胚胎移植 （IVF-ET）俗称“试管婴儿”此技术包括从不孕妇女体内取出卵子，在体外与精子受精后培养早期胚胎，然后移植回妇女的子宫，使其继续发育着床、生长为胎儿的过程。主要步骤包括：1.术前准备 2.控制性超促排卵（COH） HMG（或 FSH）+ HCG3.取卵妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 7 页4.体外受精5.胚胎移植6.黄体支持1.术前准备 适用于：女方各种因素导致的配子运送障碍；排卵障碍；子宫内膜异位症；男方少、弱精子症；不明原因的不育；免疫性不孕。2.控制性超促排卵（COH） 目的：药物诱发多个卵泡生长以获取较多卵母细胞提高妊娠率。方法：基本的促排卵方案是从
12、月经周期第 3 天起始肌注 23 支 HMG 或 FSH 促卵泡生长，根据 B 超监测被募集起来的卵泡数量与大小，调整给药剂量。一般待 2 个最大卵泡直径达 18mm 时停止刺激，给予HCG5 00010 000IU 促卵泡成熟，3638 小时后取卵。为压抑内源性提前出现的 LH 峰，目前一般并用GnRH 的激动剂（GnRHa）降调节压抑垂体生成 LH。3.取卵 目前绝大多数采用 B 超引导下经阴道针刺取卵，腹腔镜取卵已较少用。4.体外受精 取出卵母细胞在平皿或试管内与优化处理的精子混合受精。5.胚胎移植 取卵后 4872 小时将分裂为 48 细胞的早期胚胎移植入宫腔，目前也可延长培养 2 天
13、，将发育到囊胚阶段的胚胎植入到宫腔。6.黄体支持 应用黄体酮或 HCG 肌注支持黄体功能提高妊娠率。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 8 页在 IVF-ET 基础上建立的赠卵、代孕，还可以帮助卵巢功能衰竭或无子宫、子宫不能承受妊娠的患者生育但代孕目前被我国法规所禁止。（三）卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）是在显微镜操作系统的帮助下，在体外直接将单个精子注入卵母细胞浆内使其受精。主要适用于：极度少、弱精；需要从睾丸、附睾取得精子的阻塞性或部分非阻塞性无精症的男性不育患者。植入前胚胎遗传学诊断（PGD）确定“种子”无遗传性致病基因。该技术的主要目的与不孕症无关，但以辅助生殖技术为基础。适用
14、于可能分娩遗传性疾病后代的高危夫妇的胚胎选择。（四）配子移植技术1.配子输卵管内移植（GIFT）与 IVF 一样经卵巢刺激获得卵子，获卵后即可将卵子和精子移回输卵管，省去了体外受精的过程。2.合子输卵管内移植（ZIFT）是介于 IVF 和 GIFT 之间，经阴道的穿刺针取卵后，体外受精并过夜培养，合子阶段的胚胎大约在取卵后 24 小时经腹腔镜移植到输卵管。如果有必要可注射精子于卵子内。妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 9 页【题目精讲精练】（专业实践能力近几年主要考查 A3/A4 型题和案例分析题，以下题目帮助大家掌握一下知识点）（12 题共用备选答案） A.体外受精与胚胎移植B.卵母细
15、胞单精子显微注射C.配子输卵管内移植D.供胚移植E.人工授精 1.主要适用于女性不可逆性输卵管损害正确答案A2.主要用于治疗男性不育的技术是 正确答案E最常见的女性不孕因素是A.宫体因素妇产科主治医师考试辅导 专业实践能力第 10 页B.精神因素C.阴道因素D.输卵管因素E.宫颈因素正确答案D女，32 岁，婚后 3 年不孕，患者平素月经规律，妇科检查未发现异常。内分泌检查正常，造影示双侧输卵管堵塞。适宜的辅助生育是A.配子输卵管内移植 B.胞浆内单精子注射C.植入前遗传学诊断技术 D.体外受精与胚胎移植E.人工授精正确答案D（13 题共用备选答案） A.宫腔镜B.B 超C.腹腔镜D.妇科内分泌检查E.子宫输卵管通液或造影 1.某患者反复自然流产病史，B 超可疑宫腔粘连，应选正确答案A 2.继发不孕患者，31 岁，有盆腔炎病史，首选 正确答案E3.某不孕患者 B 超提示卵巢多囊状，需进一步检查 正确答案D（15 题共用备选答案）不孕症患者，伴有以下情况时，应选择A.输卵管通畅试验 B.B 超检查C.性交后试验 D.腹腔镜检查E.宫腔镜检查 1.多囊卵巢综合征可行何种检查正确答案B2.免疫性不孕症可行何种检查正确答案C3.输卵管炎可行何种检查正确答案A4.子宫内膜异位症可行何种检查
