1、第二篇 全科医学的基本方法,第六章 以家庭为单位的健康照顾,以家庭为单位的健康照顾的意义,以家庭为单位的健康照顾是全科医疗的基本原则之一，也是全科医疗服务的专业特征所在。重视家庭在促进健康和防治疾病中的作用人们的家庭保健服务需求正日益增加慢性病的控制需要家庭的支持人口老龄化使需要照顾的老年人逐渐增多,Epstein等认为家庭医生必备的基本知识和结构,理解家庭结构与功能概念了解家庭沟通的方式掌握观察家庭如何运作的技巧与个人，同时也与其家庭保持关系的能力愿意加强家庭的中心功能，即为家庭成员的心身健康与社会功能的发展提供适宜的环境。,Doberty和Baird曾描写了全科医生在五个不同水平上提供了家
2、庭服务,提供医疗保健服务的同时，给予家庭最起码的关心,向家庭人员提供有关医疗信息和咨询,同情和支持,评价和干预,家庭治疗,第一节 家庭医学理念,一、家庭的定义和特征二、家庭结构三、家庭功能四、家庭对健康的影响,一、家庭的定义和特征,（一）家庭的定义家庭是社会的细胞，是社会最基本的单位。传统意义上的家庭是指一对由婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。这个定义更强调家庭的结构。,1980年Smilkstein把家庭定义为： 指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。更强调家庭功能。现代家庭定义： 是指通过生物学关系、情感关系和
3、法律关系连接在一起的社会团体。,家 庭=?,感情 + 婚姻 + 血缘,家庭的八种关系,（二）家庭的基本特征,行为共同性角色稳定性关系情感性,二、家庭结构,（一）家庭的外部结构家庭类型1.核心家庭2.扩张家庭 1）主干家庭，又称直系家庭 2）联合家庭3.其他家庭类型：包括单身家庭、单亲家庭、丁克家庭、未婚同居家庭、群居家庭、同性恋家庭等。,核心家庭,由父母及其未婚子女组成的家庭或/和无子女夫妇组成的家庭，也包括养父母及养子女组成的家庭。,特点: 人数少、结构简单、关系单纯，对亲属关系的依赖性较少；同时可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致
4、家庭解离。,主干家庭，又称直系家庭,是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。也包括：父和/或母和一对已婚子女及其孩子所组成的家庭一对夫妇同期未婚兄弟姐妹所组成的家庭,联合家庭,由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭包括：由父母同几对已婚子女及孙子女构成的家庭；两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。,特点： 具有人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。,四世同堂是什么家庭类型？,联合大家庭,请分析下述案例的家庭影响因素。张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，确诊为单纯
5、性甲亢，采用药物治疗，定期复查，医生要求母亲对张某的用药实行督促。然而，三个月的治疗并未使病情好转。究其原因是用药过程断断续续。因为其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说。,（二）家庭的内部结构,指家庭内部的构成和运作机制。反映家庭成员之间的相互作用及相互关系。是家庭的主要内涵，是社会的缩影。主要包括权力机构、家庭角色、家庭沟通、家庭气氛与生活空间和家庭价值观等。,1.家庭权力结构,反映权力在家庭内部的分布情况，即家庭进行决策时谁的作用最大，谁的作用次之，以及做出决定时家庭成员之间的相互作用方式。类型：传统权威型工具权威型分享权威型感情权威型, 传统权威型： 家庭受所在地社
6、会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。, 工具权威型： 收入高或掌握家庭经济大权者作决策，这在目前市场经济环境下也是较为多见的。, 分享权威型： 家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权。, 情感权威型： 由家庭情感生活中起主导作用者决策。,家庭权力结构是家庭医生进行家庭评估继而采取家庭干预措施的重要参考资料,必须能确定家庭中的决策者,与之协商,才能有效地提供建议,实施干预。,2.家庭角色,家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，代表着其在家庭中所应执行的职能，反映出其在家庭中的相对位置和与其他成员之间的相互关系。
7、角色学习：是一种综合性习得角色的情感、态度，角色拥有的权利和责任。是实现角色期待，完成相应的角色行为所经过的一个学习、发展过程。,角色期待：指社会或家庭期望在其中扮演某个角色或占有某种地位的人所应该表现出来的一组特殊行为。角色冲突：是指因角色期待的矛盾而使个体在角色扮演中左右为难的现象。,角色行为的发展过程-角色学习,判断家庭角色良好品质的标准,家庭各成员对某一角色的期望趋于一致；每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应；家庭的角色行为与社会期望一致，能被社会所接受；家庭成员的角色能满足成员的心理需要；家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应角色的转变。,3.家庭沟通类型,沟通的内容是否与感情
8、有关，可以分为：情感性沟通机械性沟通沟通时表达信息的清晰程度，可分为：清晰性沟通模糊性沟通沟通时信息是否直接指向具体的接受者，可分为：直接沟通替代沟通,观察家庭沟通的意义在于通过它了解家庭功能的状态。人们发现，情感性沟通受损一般发生在家庭功能不良的早期，而当机械性沟通亦中断时，家庭功能障碍通常已经到了相当严重的程度。掩饰或替代性沟通，更容易出现在功能不良的家庭中。很多时候，缺乏沟通或沟通方式不良（例如：责备对方；不愿澄清问题，如“好话不说第二遍”；以偏概全，如“你们家的人都是这个样子”等等）成为家庭问题的根本原因。,4.家庭气氛与生活空间,家庭气氛主要指感情气氛，是通过家庭成员之间的交往表现出
9、来的，决定于家庭成员间相爱的程度、个人的表现风格、表达能力和个性及家庭沟通习惯等。生活空间包括居住面积和空间在家庭人员之间的分配。,5.家庭价值观,家庭价值观是指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度。如家庭对健康和疾病的认识所形成的健康观、疾病观将决定家庭采取什么方法来保护和促进健康。家庭的生活方式、教育方式、保健观念与健康行为等，都受到家庭价值观的影响，成为家庭生活的一部分。特别是健康和疾病观直接关系到成员的就医行为、遵医行为、实行预防措施、改正不良行为等方面，因而对维护家庭健康至关重要。,案例,三、家庭功能,满足感情的需要生殖和性需要抚养和赡养社会化经济功能赋予成员地位,传统家
10、庭的功能：家庭自然经济性以及感情需要生养哺育子女只有婚生子女享有财产继承等权利女性生活保障；女性家务活动场所以家庭为中心的天伦之乐老有所养,当代家庭的功能变化：家庭经济瓦解，代之以社会化大生产性以及感情满足的渠道多样化试管婴儿、克隆技术为非婚生育提供了可能家庭作为教育单位的职能已经让位于学校这种现代教育制度妇女获得同工同酬权利家用电器的广泛使用，家务劳动需求下降娱乐行业兴起，娱乐活动社会化社会养老保险和老龄福利,四、家庭与健康,家庭结构完整、功能良好、成员和睦、感情融洽的健康家庭可以促进家庭成员的身心健康。相反家庭结构不完整、家庭功能有障碍、家庭关系紧张、感情有隔阂的家庭对家庭成员身心健康的作
11、用是不利的。,(一）家庭对健康影响的机制,家庭对健康的影响机制包括：直接影响心理和生理的途径，家庭因素影响个体情绪，导致机体发生病生理变化，进而出现病态；通过行为的途径影响健康，如家庭的饮食、锻炼、吸烟、酗酒、遵医度、就医次数等行为习惯，都会给家庭成员的健康造成间接的影响。,（二）家庭对健康和疾病的影响,1.遗传的影响2.对疾病传播的影响3.对成人发病率和死亡率的影响4.对疾病恢复的影响5.对儿童发育及社会化的影响6.家庭对求医行为、生活习惯与方式的影响,1、遗传方面 家庭医师对疾病遗传的知识，应足以使之适时地将易感家庭转诊给遗传病专家；并能够让该家庭在转诊后清楚地了解专家建议的含义。,2、儿
12、童发育方面 家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子的长期分离；若无法避免则需采取补救措施，如找替代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。,3、疾病传播方面 疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及各种神经症。家庭医师对于此类病人的家庭情况应适当了解和干预，以减少疾病的家庭传播，改善病人照顾。,4、成人发病和死亡方面 许多研究表明，婚姻情况和家庭压力事件会影响成人疾病的发生和死亡率；还会影响到病人及家庭对医疗服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务的利用也增加。家庭医师应善于在诊疗活动中发现与
13、发病和求医相关的家庭压力问题，并适当进行干预。,5、疾病预后方面 家庭的支持对各种疾病尤其是慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。,6、就医行为与生活方式方面 家庭成员的健康信念往往相互影响。一个成员的就医行为会受到另一成员或整个家庭的影响。家庭功能的良好程度也直接影响到对卫生资源利用的频度。家庭成员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。,另外家庭成员具有相似的生活方式与习惯，一些不良习惯可能成为某一家庭成员的通病，明显影响家庭成员的健康。,第二节 家庭评估,是针对原因不明与家庭相关个体、家庭健康问题进行评估，牵连到整个家庭的功能状态、家庭资源及家庭成员的参与，评估对家庭资料综合
14、分析，得出调适个体、家庭问题的解决途径。是家庭保健的重要组成部分，是根据家庭有关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期等做出评价，其目的是分析家庭存在的健康和疾病问题、家庭所具备的资源，为促进家庭健康提供依据。,家庭评估的目的了解患者的家庭环境及特点家庭成员之间的关系家庭的重大事件及可能解决的程度病人可能得到的帮助找出家庭问题的根源家庭内外资源的可利用性家庭的功能,目前广泛应用的家庭评估方法,家系图家庭圈家庭关怀指数（APGAR问卷）FACES问卷,结构评估,功能评估,综合评估,一、家庭结构评估,家系图一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左至右年龄降低。夫妻双方的家庭都可包含在内。每个成员的符
15、号旁边，可按需要加注年龄、疾病、职业、文化等。,家系图举例如图7-2：,二、家庭功能评估,1.家庭圈病人画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈分别代表自己和他认为重要的人。圈的大小代表权威性或重要性的大小。圈之间的距离代表亲疏程度。反映了病人对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系。家庭圈代表当前的情况，需要持续的修正。,2.家庭关怀度指数（APGAR问卷）,问卷包括两部分：第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度；第二部分是了解个人与家庭成员间的个别关系，关系的评判采用多级排序法，如良好、普遍、不好三种程度。,APGAR评价,3、ECO-MAP图家庭外资源的评估 ECO-MAP图是把家庭作
16、为病人，来分析家庭外资源的简单的方法。在调查清楚家庭外资源后，可根据需要，将具体项目注在各标题下面，并用不同的连线表示之间的关系。,三、家庭生活周期评价,家庭生活周期 指家庭遵循社会与自然的规律所经历的产生、发展和消亡的过程。,第三节 以家庭为单位的照顾,一、一般家庭照顾家庭照顾要向照顾对象提供常规的医疗咨询和治疗还要把整个家庭作为一个病人，综合考虑家庭对其成员疾病的影响以及两者之间的相互作用，在整个家庭的范围内，提供咨询、教育、治疗和预防。 在家庭照顾中，预防医学的三级预防一直贯彻始终，需要家庭的参与如下：,表6-1 三级预防在家庭中的实施 1、生活方式相关疾病第一级预防 2、健康维护 3、
17、家庭生活教育 1、医生同病人共同监测健康第二级预防 2、鼓励病人及时就医 3、监督病人遵守医嘱,1、对慢性病的家庭成员，既督促其遵守医嘱，又 使其保持适当的独立活动能力第三级预防 2、对患慢性病的家庭成员带给家中的变化，全体家 人作出相应的调整 3、对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭,二、家庭咨询（family conunseling） 家庭咨询的对象是整个家庭，咨询内容是家庭所有成员的共同问题。, 家庭咨询者应具备的条件：1.良好的个人品质2.掌握丰富的知识3.掌握娴熟的技能4.掌握丰富的个人生活经验和家庭生活经验5.掌握丰富的家庭咨询和家庭治疗经验, 家庭咨询的内容：1.家庭遗传学问题2
18、.婚姻咨询3.其他家庭关系问题4.家庭生活问题5.子女教育和父母与子女的关系问题6.患病成员的家庭照顾问题7.严重的家庭功能障碍,三、家庭访视是全科医疗的一片天地，体现了以家庭为背景的理念，保持了与家庭的密切联系，提供居家式的服务。,家访的适应症,急症病人行动不便的特殊人群和病人有心理社会问题和不明原因不遵医嘱的病人新成为服务对象的、患多种慢性病的老人临终病人有新生儿和产褥期妇女家庭结构和功能的评价实施家庭咨询与治疗,家访的种类 评估性家访 目的是对照顾对象的家庭进行评估，通常是一次性的，常用于有家庭问题或心理问题的家庭，以及年老体弱病人家庭环境的考察。连续性照顾家访 目的是为病人提供连续性的
19、照顾。常定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限家庭病床的病人以及临终的病人。上海很多地段医院都在进行这样的家访。急诊性家访 目的是临时处理附近的紧急情况，多为随机性的。随机性家访,家访的艺术1.家访必须在很有必要时才进行 2.家访要有周全的计划 3.家访要选择合适的时间。,4.进入家庭后开门见山 5.严格控制家访的时间长度 6.家访时不能表现出对某一家庭成员特别亲热,家访的艺术,7.家访时要注意每个家庭成员的反应 8.家访结束前要作一个简短的总结 9.如果是出于调查研究的目的而进行家访，应注意宣传、教育，并尽量与医疗服务相结合。10.家访时尽量不要接受家庭的馈赠的物品，更不要与家庭结成超乎寻常的关系。,家访的艺术,家访的程序1.评价家访的必要性2.确定家访的目的3.填写家访卡，制定家访计划。4.通过适当的途径（如电话、捎信、传话等）将家访的时间通知家庭，让家庭有所准备。5.实施家访计划6.预约和确定下一次家访的时间和内容。7.家访的全部内容完成后，写家庭访视报告。,家庭治疗,家庭压力和危机家庭压力事件家庭危机,生活事件心理应激评定量表,返回,家庭治疗是指对家庭功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。家庭危机是家庭治疗的一大指征。,
