1、冠心病的康复,冠心病概 述,一、基本概念 冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病或称冠心病（coronary artery heart disease，CHD）是由于血脂增高、血管壁损伤等导致冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，在粥样硬化斑块的基础上逐渐形成血栓，造成冠状动脉管腔狭窄甚至阻塞，导致心肌缺血缺氧甚至坏死。冠心病又称缺血性心脏病。发病率高，病死率高，严重危害着人类的身体健康。,二、危险因素,高血压高脂血症 高体重（肥胖）高血糖（糖尿病）精神神经因素,遗传因素 性别 吸烟 寒冷刺激 饮食,冠心病概 述,冠心病概 述,三、临床分型 、表现,临床分型 心绞痛型冠心病：稳定型（劳力性）、不稳定性。
2、心肌梗死型冠心病无症状型（隐匿型）冠心病心力衰竭和心律失常型冠心病心源性猝死型冠心病,冠心病概 述,临床表现：心绞痛、心律失常心绞痛型：胸前区剧烈疼痛，压迫、憋闷、紧缩感，可放射至左肩、左上肢内侧、左颈部等，持续时间一般几分钟（38、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,期康复治疗措施,期康复治疗目标低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100200米或上下12层楼而无症状和体征。运动能力达到23 METs，能够适应家庭生活。使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。,康复治疗,期康复治疗方案与实施床边活动（个人生活如吃饭、洗
3、脸、刷牙、穿衣等 ）；呼吸训练（训练腹式呼吸）；坐位训练（病情平稳后第一天就开始）；步行训练（床边站立开始，克服体位性低血压；逐渐床边步行）；大便（床边座便器，尽早坐位大便，保持排便通畅）；上、下楼；心理康复与健康教育（克服焦虑与恐惧）。,康复治疗,康复治疗,期康复治疗方案与实施以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。,期康复治疗措施,康复分期： 期（恢复期）：患者出院开始，至
4、病情稳定性完全建立为止。时间5-6周。原理：患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加期康复锻炼。适应症：患者生命体征稳定，运动能力3 METs，家庭活动时无显著症状和体征。禁忌症：（与期相似）稳定型心绞痛；血压异严重心律失常、心衰、休克；严重并发症（如发热38、血栓等）；新出现的心电图心肌缺血表现；不理解或不配合患者。,康复治疗,期康复治疗目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到46 METs，提高生活质量。对于体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。,康复治疗,期康复治疗方案与实施进行轻微体力活动为主：室内外散步、
5、医疗体操（如太极拳）、气功（以静功为主）、家庭卫生、厨房活动、园艺活动或在邻近区域购物、作业治疗等。运动量：强度为4050HRmax。,康复治疗,康复治疗,一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时，可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗师观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症患者可在家属帮助下逐渐用力，活动时不可有气喘和疲劳。所有上肢超过心脏平面的活动均为高强度运动，应该避免或减少。训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节省策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。每周需要门诊随访一次。,冠心病期康
6、复参考方案,、期康复方案的调整与监护在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加20次/分钟，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动。,康复治疗,期康复治疗措施,康复分期： 期（维持期）：病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为2-3个月，自我锻炼应持续终身。原理：外周效应：指心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。 中心效应：指康复训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。危险因素控制。适应症：临床
7、病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐匿性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。,康复治疗,期康复治疗禁忌症绝对禁忌症：临床情况不稳定患者，包括未控制的心衰、严重左心功能障碍、严重心律失常、急性冠脉综合征、急性心包炎、心肌炎、心内膜炎、严重高血压（210/100mmHg）、急性肺栓塞、传染病、发热、瓣膜病、肺水肿、精神病发作等；相对禁忌症：高血压（180/100mmHg）、运动时低血压、明显心动过速或过缓、中度瓣膜病、扩心、房室传导阻滞、严重肝肾甲状腺疾病、严重糖尿病、血电解质紊乱、风湿病、晚期妊娠、严重贫血、情绪激动等。期康复治疗目标巩固期康复成
8、果，控制危险因素；改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,康复治疗,期康复训练的基本原则 循序渐进原则 持之以恒原则 兴趣性原则 全面性原则 个体化原则,康复治疗,期康复训练方法 运动方式：包括有氧训练（如步行、登山、游泳、骑车等）、循环抗阻训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、平衡训练、医疗体操、气功等。运动量：要达至一定的阈值才能产生训练效应。基本要素为：运动的强度、时间和频率。周运动量：700-2000 kcal（步行10-32km）。靶强度：7085%HRmax或50-80%VO2max或4080%METs，每周3-5次，靶强度时间1020min，每次运动总时间1
9、060min。合适运动量：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床感觉舒适，无持续疲劳感和其他不适感。,康复治疗,期康复训练的实施：每次训练都必须包括准备活动（强度宜小）、训练活动（达到靶强度，有持续、间断、循环训练法）和结束活动（强度逐渐减少）。期康复训练注意事项制定的运动处方安全有效，定期检查和修正处方，适当活动，避免竞技类活动，感冒或发热后，要症状体征消失2天以上才可恢复运动，注意环境变化，注意患者个人能力，注意药物改变后的运动处方调整，运动出现不适，即停止运动，及时就医。,康复治疗,期康复治疗与药物治疗的关系 抗血小板制剂：如阿司匹林，终身服用。或者波立维。他汀类降血脂药：如阿
10、托伐他汀、辛伐他丁等，可延缓或阻止动脉硬化进展，长期服用。 硝酸甘油类：如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯等，较强扩血管，可出现体位性低血压、血管扩张性头痛。受体阻滞剂：如倍他乐克、美托洛尔等，减慢心率、降低心肌收缩、降低心肌耗氧。血管紧张素转换酶抑制剂：如卡托普利、依那普利等，主要不良反应是体位性低血压及不明原因干咳。钙拮抗剂：如硝苯地平、尼群地平等，降低外周血管阻力和心肌收缩力，不良反应与血管扩张有关，如头痛、心悸、乏力、便秘、心动过缓等。,康复治疗,性功能障碍的康复,期康复应该将恢复性生活作为目标之一。判断患者是否可以进行性生活的简易试验有：上二层楼试验（可同时作心电监测）。通常性生活中心脏排血量约比安静时提高50%，这和快速上二层楼的心血管反应相似。观察能否完成56METs的活动。因为采用放松体位的性生活最高能耗约45METs。应该教育患者采用放松姿势和方式，并且避免饱食后进行性生活。,
