1、WPA/PTD,抑郁障碍的防治教育计划概述和基础知识,情感性精神障碍的月患病率,美国,伦敦,爱丁堡,雅典,堪培拉,在不同病人中的抑郁障碍的患病率*,*这里研究的百分比范围,卫生负担的总体分布(1990),从世界银行（1993）改编牛津大学出版公司许可,精神卫生问题的伤残伤残调整生命年损失的百分比*,* 所有精神障碍=100%从世界银行（1993）改编得到牛津大学出版公司许可,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,英国的抑郁障碍的年花费,间接花费30亿英磅,直接花费4亿2千万英磅,Kind 和 Soren
2、sen,1993,美国的抑郁障碍的每年花费：437亿美元,Greenberg等,1993,抑郁障碍的表现,心境和情感思维认知心理运动活动躯体,双相和单相抑郁障碍的对比*,单相抑郁障碍,双相抑郁障碍,* 在不同阶段间可能存在正常的间隙期：这张图上未显示出来,抑郁发作的类型,严重抑郁发作中度抑郁发作轻度抑郁发作,抑郁障碍的特殊形式,精神病性抑郁躯体抑郁非典型抑郁,抑郁发作的特殊类型（续）,季节性抑郁障碍快速循环型双相障碍，抑郁发作继发性抑郁障碍,抑郁障碍的其他类型,心境恶劣产后抑郁再发性短暂抑郁焦虑抑郁混合综合症亚下抑郁,抑郁障碍的再发,Merikangas等,1994,抑郁障碍的病因学和发病机制
3、,神经生物学因素心理社会因素发育因素,“冰山”现象,精神病学家所见的抑郁症病人,在初级保健中的抑郁症,识别的障碍,歧视隐惹性抑郁合并躯体疾病心照不宣的串通时间受限不恰当的医学教育,初级保健中的主诉,Widmer 和 Cadoret,1993,抑郁障碍的危险因素,离婚或分居配偶的死亡病人或家族的抑郁症病史,抑郁障碍的危险因素（续）,重要的生活事件物质滥用躯体障碍缺乏社会支持,抑郁障碍的危险因素（续）,妇女-教育水平低-婚姻不稳定-生孩子,诊断：筛选工具（举例）,一般 专为抑郁症筛选工具PRIM-MD CES-DGHQZungSDDS-PCBeck,诊断：评定工具（举例）,一般 专为抑郁障碍评定工
4、具PSE Hamilton GDS SADD,诊断：基本特征,至少2周时间没有躁狂史角色功能受损,抑郁发作,一般标准- 抑郁发作至少持续2周- 没有轻躁狂或躁狂症状- 不能归因于精神活性物质的使用,抑郁发作（续）,典型症状- 每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪- 丧失日常活动中的兴趣或快乐- 精力下降或易疲劳,抑郁发作（续）,附加症状- 失去自信或失去自尊- 不合理的罪恶感- 反复想死或自杀- 主诉思考或集中注意力能力下降,抑郁发作（续）,附加症状（续）- 精神运动活动改变，激越或迟滞- 睡眠紊乱- 胃口改变,诊断：抑郁障碍可能出现的类型,反复出现含糊不清的躯体主诉焦虑症状痴呆样症状突
5、然过分地关注儿童问题,诊断：临床会谈,尽量使病人放松以开放式的问题开始会谈探询症状，如你的神经有什么问题？你的睡眠如何？你做些什么使自己娱乐？,诊断：临床面谈（续）,倾听促进“继续”“还有什么？”表示关心使合法化总结,诊断：观察,精神运动性激越或迟滞眼神接触外表，疏于打扮叹气，哭泣,诊断：评价自杀危险,你：想到死吗？曾感到活着是无意义的吗？希望你已死去吗？想到伤害你自己吗？有计划吗？是什么帮助你没有这样做？,诊断：文化相关的问题,文化相关症状不同方式的歧视和耻辱躯体化的程度不同,诊断：文化相关的问题（续）,文化特异性障碍对障碍的解释和术语的不同医患关系的不同,诊断：鉴别诊断,丧亲调节反应痴呆焦
6、虑障碍,抑郁障碍：治疗的目标,治疗,减少/清除症状、体征,恢复角色功能,减少复发/再发的风险,治疗：选择,抗抑郁剂正规的心理治疗电休克治疗,抗抑郁剂种类,三环类氯丙咪嗪丙咪嗪五羟色胺去甲肾上腺素 重摄取抑制剂，如万拉法新单胺氧化酶抑制剂，如异唑肼苯乙肼可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如吗氯贝胺,五羟色胺重摄取 抑制剂，如 氟西汀 帕罗西汀其他药物，如 阿米那平 阿莫沙平 安非他酮 米安舍林 米他扎平 奈法唑酮 天那平 曲唑酮,抗抑郁剂选择的影响因素,依从性的可能性年龄生活方式合并躯体疾病（如，心脏病）合并精神障碍既往反应史,抗抑郁剂的选择：特别考虑,常用药物种类 药物相互作用可能有危险三环类（TCA
7、s） MAOIs抗心律失常药选择性五羟色胺 MAOIs 重摄取抑制剂（SSRIs）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）血管收缩剂，抗凝剂富含酪氨的食物（包括奶酪、红酒、薰肉和淹肉）,正式的心理治疗：适应症,仅用心理治疗轻度抑郁没有精神病性或重性抑郁慢性心理社会问题史,正规心理治疗合用抗抑郁剂,对抗抑郁剂仅有部分反应人格问题存在心理社会问题预防复发,正式心理治疗：类型,认知（CT）人际心理（IPT）行为治疗短暂动力型（BDP）婚姻（MT）,电休克治疗：适应症,严重或妄想性抑郁自杀的危险性高有药物禁忌症药物疗效差,治疗：三个阶段,抗抑郁剂治疗：急性阶段,诊断,每1-2周的监测,早期治疗,第6周的评估,明
8、显好转,未显好,6周评定：明显好,继续治疗超过6周,完全缓解,继续治疗4-9个月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,是,否,6周评定：不好,增加治疗或换药,每1-2周监测,第12周的评定,完全缓解,维持治疗4-9月考虑维持治疗,增强治疗或换药或咨询专家,未显好,明显好,否,是,维持治疗：合理性,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,24,36,48,60,月危险度,维持良好,的可能性,Maj等,1992,维持治疗：适应症,抑郁障碍的发作3次2次发作，并且以前的再发1年过去3年中的严重的、突然的、有威胁生命的发作,维持治疗：疗效,0,0.2,0.4,0.6,
9、0.8,1,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,维持治疗的周数,保持良好的比例,安慰剂(N=9),盐酸丙咪嗪,(N=11),Kupter等,1992，准准使用,临床治疗：依从性的障碍,疾病特征（如，无助感，悲观）,不依从,对疾病诊断和治疗的耻辱感和歧视,病人的人格,药物副反应,症状缓解慢,临床治疗：重点,医生病人的治疗联盟对病人及其家属的宣教病人对治疗计划的合作,临床治疗：重点（续）,选择有效、可耐受的治疗经常监测对复发和再发者的长期随访,临床治疗：患者/家属治疗,结合病人的人格及其对疾病的观点若可能应包括家属提供一些资料来强化讨论（如，小册子，录像带）谈及耻辱感和歧视,总结：抑郁障碍,全球流行在初级卫生保健中常见常未被识别、处理不当,总结：抑郁障碍（续）,与高死亡率、发病率的花费相关连初级保健医师可以提供有效的治疗,
