1、心衰病中医护理,目 录,常见证候要点,心力衰竭的概念,心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭” ，无力行血运气所导致的常见急危重症。 -中医急诊学,中医古籍中未见有“心力衰竭”一词，历代中医文献尚无统一的称谓。从字面上使用“心衰”这一词最早出现在唐代孙思邈的备急千金要方脾脏脉论第一中：“心衰则伏”。宋代圣济总录心脏门：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。清代程杏轩医参中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”等 。,源 流,心衰的相关症状病名最早见于黄帝内经，其中有很多论述与心衰的临床表现相似，“心胀者，烦心，短气，卧不安”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而
2、喘”。因此不难发现“心胀”和“心痹”就其表现而言可归入心衰。金匮要略曰“:心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，描述了心水症的一般症状，类似于现代医学的心衰。诸病源候论曰：“心咳，咳而唾血，引手少阴是也”颇似心衰咳血的论述。金代刘完素在河间六书说：“其肿，有短气，不得卧，为心水”。,1997年10月实施由国家技术监督局发布的国家标准“中医临床诊疗术语”中指出了“心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了“心衰”的病名。,中国传统医学无心衰病名，但与之有关的叙述穿插于中医“喘证”、“
3、痰饮”、“水肿”、“胸痹”、“心悸”等的论述中。,心衰是如何形成的,病因病机,心衰主要是心脏自病或它脏病引起，病位在于心，涉及肾、脾、肺诸脏。,先天禀赋不足，外感六淫、内伤情志、体劳过度、药物失宜、饮食不节以及妊娠、分娩等耗损气血津液，久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀等致使阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失营运，易发生心力衰竭。,心气虚为其发病的基础。邪实犯心（外因） 心阳耗脱（内因）若心气不足，鼓动无力，则致瘀血痰饮水湿内停，病久渐累及心阴、心阳，临床见心悸、气短、咳喘、口唇紫绀、腹胀、水肿等症。,病因病机,1、邪实犯心,风湿热毒,塞滞心脉,壅遏血脉,心体受损,心衰,内在五邪,水饮内盛,上凌于心
4、,病因病机,2、心阳耗脱,年老体衰,心阳耗损,心衰,久病失养,心阳亏虚,心力衰竭的概念（西）,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。 在静脉回流量前提下，心脏收缩和/或舒张能力的下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半。,心力衰竭的危害,心力衰竭,死亡,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,症 状
5、,死亡,住院增加,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%,心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%,心衰病人年死亡率 NYHA II-III级 10-25%NYHA IV级 40-50%,流行病学,65岁以上老年人7.4%,心衰人群发病率1.5-2%,基 本 病 因,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,基 本 病 因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,炎症、缺血、坏死,前负荷、后负荷增加,诱 因,感染：呼吸道感染-最常见心律失常：房颤最多见心脏负荷增加：摄盐过多，输液过多过快合并其他疾病：心梗、甲亢、贫血等电解质紊乱
6、与酸碱平衡失调：药物：不当使用、停用洋地黄或降压药物,概述,临床类型,按发展速度分,按发生部位分,按有无舒缩功能的障碍,按心排血量的高低,心力衰竭的四种分类方法,按发生的部位：左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭按发展的 速度：急性心力衰竭 慢性心力衰竭按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭 舒张性衰竭按心排血量的高低：高排血量心力衰竭 低排血量心力衰竭,2008年欧洲ESC指南建议：将心力衰竭划分为三类：,诊断依据,如何诊断心衰,图,心功能分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息
7、时无自 觉症状，但日常活动另即引起上述症状。级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症 状，低于日常活动量即引起上述症状。级：心脏病患者体力活动重度受限不能从事任何 体力活动。休息时也有心力衰竭症状，体力 活动后加剧。,NYHA分级：主要适用于慢性心力衰竭级（心功能代偿期）：“动也不喘”级（度心衰） ：“不动不喘”级（度心衰） ：“动则气喘”级（度心衰） ：“不动也喘”,轻度心力衰竭：代偿完全处于一级或二级心功能状态中度心力衰竭：代偿不全，心功能三级重度心力衰竭：完全失代偿，心功能四级,护理方案,1.辨证要点2.常见证候3.常见症状/证候施护,辨证要点,1、辨标本虚实2、辨病情轻重,辨证要点
8、辨标本虚实,心之气阳亏虚为本,血脉瘀滞水饮内停痰浊不化 为标,治疗原则,邓铁涛教授认为，五脏六腑，息息相关，肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而发生心衰。故“五脏皆致心衰，非独心也” 。治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏。故此，治疗心衰当标本兼治，以益气化浊行瘀为法,常见证候,（一）慢性稳定期 1.心肺气虚、血瘀饮停证 2.气阴两虚、心血瘀阻证 3.阳气亏虚、血瘀水停证 4.肾精亏损、阴阳两虚证（二）急性加重期 1.阳虚水泛证 2.阳虚喘脱证 3.痰浊壅肺证,1.心肺气虚、血瘀饮停证,症状： 胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。,舌脉： 舌质淡或边
9、有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。,2.气阴两虚、心血瘀阻证,症状： 胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。,舌脉： 舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。,3.阳气亏虚、血瘀水停证,症状： 胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。,舌脉：舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。,4.肾精亏损、阴阳两虚证,症状： 心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。,舌脉： 舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。,1.阳虚水
10、泛证（急性加重期）,症状： 喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，,舌脉： 舌质暗红，苔白腻，脉细促。,2.阳虚喘脱证（急性加重期）,症状： 面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，,舌脉： 舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。,3.痰浊壅肺证（急性加重期）,症状： 咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。,舌脉： 舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。,常见症状/证候施护,（一）喘促（二）胸闷、心悸（三）神疲乏力（四）尿少肢肿,（一）喘促,1.观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变
11、化，慎防喘脱危象。(张口抬肩、稍动则咳喘欲绝，烦躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉红色泡沫样痰)。2.遵医嘱控制输液速度及总量。3.遵医嘱准确使用解痉平喘药物。使用强心药物后，注意观察患者有无出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各型心律失常等洋地黄中毒的症状。4.穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。,5.喘脱的护理(1)立即通知医师，配合抢救，安慰患者，稳定患者恐惧情绪。(2)给予端坐位或双下肢下垂坐位，遵医嘱予20%30%乙醇湿化、中高流量面罩吸氧。(3)遵医嘱准确使用镇静、强心药，如吗啡、洋地黄类药物等。,（二）胸闷、心悸,1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制
12、探视，减少气血耗损，保证充足的睡眠。2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。3.嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑、紧张及过度兴奋。4.做好患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良的情绪刺激，必要时让亲属陪伴，给予亲情支持。,（三）神疲乏力,1.卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探视，减少气血耗损。2.加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。如：加设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。3.大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。予腹部按摩中脘、中极、关元等穴位，促进肠蠕动，帮助排便。必要时遵医嘱使用缓泻药。,（四）尿少肢肿,1.准确记录2
13、4小时出入量，限制摄入量（入量比出量少200300ml），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。2.遵医嘱给予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆、西瓜等，也可用玉米须煎水代茶饮。3.做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，定时翻身，协助患者正确变换体位，避免推、拉、扯等动作，预防压疮。可使用减压垫、气垫床、翻身枕等预防压疮的辅助工具。温水清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲。会阴部水肿患者做好会阴清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊带托起阴囊防止摩擦，减轻水肿。下肢水肿者，可抬高双下肢，利于血液回流。,4.应用利尿剂后观察用药后
14、效果，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。5.形寒肢冷者注意保温，可艾叶煎水浴足，温阳通脉促进血液循环。6.中药汤剂宜浓煎，少量多次温服，攻下逐水药宜白天空腹服用。,中医特色治疗护理,（一）内服中药（二）注射给药（三）特色技术,（一）内服中药,（1）根据医师诊疗要求，辨证施护指导中药汤剂及中成药服用方法，汤剂宜浓煎，每剂100ml分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。红参、西洋参宜另煎，宜上午服用。（2）中成药适用于慢性稳定期患者，宜饭后半小时服用，以减少胃粘膜的刺激，服药期间根据治疗药物服用注意事项、禁忌，做好饮食调整。（3）内服中药（详见附录1）。,（二）注射给药,
15、（1）根据医嘱辨证选择适宜中药输注的静脉。用药前询问患者过敏史。（2）输液过程加强巡视，严格遵医嘱控制液体的入量及输入速度。（3）执行药物注射给药（详见附录1）。,（三）特色技术,1.中药泡洗（中药浴足）2.耳穴贴压（耳穴埋豆）3.灸法4.穴位贴敷5.中医特色锻炼,中药泡洗（中药浴足）,（1）适宜心衰病稳定期。（2）方药遵医嘱执行。如气虚、血瘀者可选用：红花、银花、当归、玄参、泽泻、生甘草等。阳虚、水停者可选用经验方（足疗老中医袁海波）桂枝、鸡血藤、凤仙草、食盐、芒硝等。,耳穴贴压（耳穴埋豆）,心悸主穴：心、小肠、皮质下， 配穴：心脏点、交感、胸、肺、肝。水肿主穴：肾、肾俞、输尿管、膀胱， 配
16、穴：交感、肾上腺、神门、三焦、内分泌。便秘主穴：大肠、三焦、脾、皮质下， 配穴：肺、便秘点等。,灸法,遵医嘱取穴，随症配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百会、内关、肾俞、三焦俞、关元等。,穴位贴敷,（1）适宜心衰病稳定期。（2）遵医嘱准确选定穴位，按药方将研末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每次68小时。（3）穴位和药物组方按医嘱执行。,根据患者个体差异，可按医嘱进行“三伏贴”、“三九贴”疗法，减少慢性心力衰竭复发率。指导患者在贴敷后注意：局部避免挤压。贴药后皮肤产生的轻度灼热感为正常现象。无特别治疗要求者，可在34小时后可将药物自行除去，切忌贴药时间过长。贴药当日禁食生冷寒凉辛辣
17、之物，忌食海鲜、鹅、鸭等。并用温水洗澡。此疗法对皮肤有较强烈的刺激，孕妇、年老体弱、皮肤过敏者慎用。,中医特色锻炼,太极拳：每天1次，每次20分钟。可改善不良心理状态，疏通经络气血，具有保精、养气和存神的作用。,健康指导,（一）生活起居（二）饮食指导（三）情志调理,（一）生活起居,1.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间，最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间，以30分钟为宜，不宜超过1小时。2.强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、紫绀、汗出、极度疲乏时，应停止活动，就地休息
18、。,（1）心功能级者：绝对卧床休息。12天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。（2）心功能级：卧床休息，严格限制一般的体力活动。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。（3）心功能级：多卧床休息，中度限制一般的体力活动，避免比较重的活动。室外步行，自行上1层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。（4）心功
19、能级：不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。,3.恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。方法：患者取坐位，双手伸开，平放于大腿上，双脚分开与肩等宽，膝关节、髋关节匀成90度沉肩坠肘，含胸收腹双眼微闭，全身放松。病重者可盘坐于床上。有意识的调整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、长、细、匀、稳、悠。呼气时轻轻用力，使腹肌收缩，膈肌上抬。呼气完毕后不要憋气，立即吸气，使胸廓膨胀，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，缓慢松弛，避免紧张。呼气和吸气时间之比为3:2，每分钟呼气1015次，疗程视病情而定。,（二）饮
20、食指导,1.饮食调节原则：低盐、低脂、清淡、易消化、富含维生素和微量元素的食物。（1）心肺气虚、血瘀饮停证：饮食宜甘温，忌生冷肥腻之品。宜食补益心肺、活血化瘀之品，如莲子、大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹等。（2）气阴两虚，心血瘀阻证：宜食甘凉，忌食辛辣、温燥、动火之食物。益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。（3）阳气亏虚、血瘀水停证：宜食温热，忌生冷、寒凉、粘腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品，如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。（4）肾精亏虚、阴阳两虚证：宜食温，忌辛辣寒凉之物。填精化气、益阴通阳之品，如：芝麻、黑豆、枸杞、鹌
21、鹑、牡蛎、鸽肉、桑椹等。可选食山药鸡蛋羹等。（5）阳虚水泛证：宜食温阳利水、泻肺平喘之品，如牛鞭、海参、羊肉、冬瓜等。（6）痰浊壅肺证：宜食宣肺化痰之品，如橘皮薏苡仁粥等。,2.控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24小时入量比出量少200300ml为宜。3.控制钠盐摄入量：限制量视心衰的程度而定。遵医嘱轻度者每日供给食盐不超过5克，中度者每日不超过3克，重度者每日不超过1克。4.进食的次数：宜少量多餐，每日进餐46次，每晚进食宜少，避免饱餐。,（三）情志调理,1.指导患者注意调摄情志，宜平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急
22、躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除因此产生的紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，以利于疾病的好转或康复。3.告知患者诱发心力衰竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握相关的医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。,护理难点,（一）慢性心衰患者的知识及行为有待改善（二）依从性的增强,解决思路：1.入院时评估患者及照顾者在知识及行为方面的欠缺程度，据此制定有个性化的健康教育内容，出院时及出院后建立患者档案，电话及门诊追访患者，提高其依从性。2.可通过完善社区护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。,小结,心力衰竭的概念,心衰是指心体受
23、损，脏真受伤，心脉“气力衰竭” ，无力行血运气所导致的常见急危重症。 -中医急诊学,病因病机,1、邪实犯心,风湿热毒,塞滞心脉,壅遏血脉,心体受损,心衰,内在五邪,水饮内盛,上凌于心,病因病机,2、心阳耗脱,年老体衰,心阳耗损,心衰,久病失养,心阳亏虚,NYHA分级：主要适用于慢性心力衰竭级（心功能代偿期）：“动也不喘”级（度心衰） ：“不动不喘”级（度心衰） ：“动则气喘”级（度心衰） ：“不动也喘”,常见证候,（一）慢性稳定期 1.心肺气虚、血瘀饮停证 2.气阴两虚、心血瘀阻证 3.阳气亏虚、血瘀水停证 4.肾精亏损、阴阳两虚证（二）急性加重期 1.阳虚水泛证 2.阳虚喘脱证 3.痰浊壅肺证,谢 谢,
