1、儿科高危病人识别,郴州市第一人民医院 PICU雷晔飞,儿童小大人,一 正常值二 识别高危病人三 小儿危重病人评分四 病例分享,一、常用的正常值,（一）不同年龄组的收缩压正常值下限 01月：60mmHg 1月1岁：70mmHg 1岁：70+年龄2mmHg,（二）不同年龄组心率、呼吸正常值（次/分钟）,（三）气管插管的规格、插管深度,新生儿 导管大小(mm)=胎龄(周)/10无囊：1岁内：3.5mm 1-2岁：4.0mm 2岁以上：导管(mm)=4+(年龄/4)带囊：1岁内：3.0mm 1-2岁：3.5mm 2岁以上：导管(mm)=3.5+(年龄/4)2岁及以上年龄患儿插管深度=导管号3,2岁患儿
2、选用喉镜、气管内导管、插管深度,二、儿童高危病人识别,(一)需要快速心肺评价和心肺支持的条件R60bpmHR新生儿 80bpm 或 200bpm1月-8岁 80bpm 或180bpm8岁 60bpm 或160bpm,需要快速心肺评价和心肺支持的条件,呼吸作功增加(吸凹症,鼻扇,呻吟)青紫或氧饱和度下降意识状态改变(异常烦躁或神志淡漠或对父母无反应)抽搐发热,瘀点创伤烧伤10%体表面积心肺功能的快速评价,多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停,三 小儿危重病例评分,说明,1.不包括新生儿及慢性疾病的危重状态；2.首次评分应在24小时内完成，在多次评分中，依据最异常测值评定病情危重程度；3
3、.分值大于80非危重；7180危重；小于或等于70极危重；4.若缺项（2），可按上述标准折算评分；5.当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能性不大且取标本不便时，可按测值正常对待进行评分（但须加说明病情和时间）；6.不吸氧情况下测动脉血氧分压；7 气管插管、机械通气、Glasgow昏迷评分8分等危重状态时不需要评分均视为危重症患儿。,该病人是呼吸衰竭还是休克,该病人是呼吸衰竭还是休克,潜在呼吸衰竭,快速心肺功能评价体格检查-呼吸,快速心肺功能评价体格检查-呼吸,休克患儿,中央和远端血管搏动的触摸,毛细血管再充盈时间,伴有意识障碍的休克患儿,患儿与专业人员舒适的呆在一处,引起婴儿和儿童呼吸停止的
4、高危表现是:1.呼吸频率增快，呼吸作功增加或呼吸音减弱2.意识状态改变或对父母和疼痛的反应减弱3.肌张力降低4.青紫,一旦呼吸衰竭体征存在，必须建立开放的气道和足够的通气以确保最大的供氧。当休克体征存在时，应该快速建立血管通路、扩容及根据需要给予药物治疗。,病例分享（一）,患儿阳某某，女，1+岁，安仁人； 发现皮疹5天，发热4天，精神差、气促、呕吐1天于2016年8月16日入科。,体查：T 39.1 HR 205次/分 R 62次/分 SPO2 95% BP 76/44mmHg 神志清楚，精神反应差，全身皮肤可见弥漫性红色斑丘疹，可见散在白色疱疹，部分破 溃， 有少许渗液，双侧扁桃体肿大吸凹征
5、(+)，呼吸急促，双肺闻及少许干湿性啰音，腹隆软， 肝脾未扪及。手足凉，足背动脉搏动弱，CRT5秒。,入科诊断,血流感染？颅内感染？严重脓毒症脓毒性休克皮肤感染肺炎,初期治疗,积极抗感染扩容、抗休克：生理盐水、血浆、血管活性药物呼吸支持治疗：机械通气,疗效,患儿仍高热不退，最高体温42.6；出现抽搐；出现室颤，予以心肺复苏；呼吸机参数不断上调；胃管回抽大量咖啡样液体， 肠鸣音消失；心率大于160次/分APTT 76S FIB 0.6g/L,进一步治疗,加强抗感染强度：万古血液净化：CRRT 60小时；亚冬眠治疗；呼吸机治疗；脏器保护；支持对症,疗效,体温、尿量正常，无抽搐；心率波动于140次/
6、分；心律正常；APTT 及 FIB 正常呼吸机参数逐渐下调；血常规：WBC 26.70X109/L PLT 35X109/L PCT:100ng/ml皮疹部分融合，腹部、背部皮肤触及橡皮感，有渗液,多科疑难病例讨论意见,坏死性筋膜炎血流感染脓毒性休克严重脓毒症DIC脓毒性脑病MODS：脑、循环、胃肠、血液急性肾损伤II期重症肺炎并呼吸衰竭恶性心律失常,治疗前 治疗后,2016年11月10日随访,家属感谢 医护收获,（二）病例分享,1 罗某，女性，9岁 因“头痛、发热1天，抽搐、神志不清半天”于2017年03月28日23:00入住PICU.,体查:T40.5，HR137次/分，R24次/分，Sa
7、O290%，Wt24Kg，BP105/55mmHg。Glasgow 7分,双球结膜无水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，牙关紧闭。颈抗阳性，双肺可闻及湿性罗音。心(-)。腹部平软，肝脾未及，左侧肌力3级，右侧肌力4级。双侧巴氏征、布氏征阳性，克氏征阴性。,2 诊断：(1) 重症病毒性脑膜脑炎:疱疹病毒性脑炎？(2) 惊厥持续状态(3)严重脓毒症(4)重症肺炎(5)呼吸衰竭鉴别：自身免疫性脑炎、中毒、化脑、结脑,3 下一步诊疗计划：(1)完善脑脊液病原学、自身免疫性脑炎、四大抗体等检查；(2) 继续呼吸机辅助通气，加强呼吸道管理； (3)可考虑使用更昔洛韦抗病毒，并告知更昔洛韦使用的毒副作用；,(4)患儿仍有嘴角抽动现象，根据病情调整止惊药物剂量；(5)继续脱水降颅压，注意复查肾功能情况； (6)补充维生素，补足热卡；(7)持续冰枕+持续冰毯+药物控制体温；(8)监测凝血四项、血常规、内环境等情况； (9)必要时复查头颅MRI、视频脑电图等检查；,(10) 告知家属患儿目前处于急性期，病情可能进展：昏迷加深，脑疝形成、心跳呼吸骤停等危及生命，且可能遗留严重后遗症，常见的远期后遗症多见为偏瘫、智力障碍，多器官功能障碍，继发性癫痫等。,2017.4.24患儿出科，脱呼吸机，能自主睁眼，无交流。,4 我们的职责 有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。,
