1、 地质灾害危险性评估单位资质 延续申请表 申 请 单 位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 原资质证号 原资质等级 原有效期起 原有效期止 填 报 日 期 山西省国土资源厅 表一 基 本 情 况 单位名称 成立时间 上级主管单位 法人性质 法定代表人 职务 /职称 技术负责人 职务 /职称 单位地址 联系电话 技 术 人 员 情 况 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。 其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作 5年以上（简称“ A 类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。 人 员 专 业 高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人） 其中： 其
2、中： 其中： 其中： A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其它相关专业 合计 表二 在职技术人员简况 注：新增人员在备注一栏中标注“新增” 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学 专业 从事地质灾害防治工作年限 入职 本单位时间 备注 表三 外聘技术人员简况 注：新增外聘人员在备注一栏中标注“新增” 序号 姓 名 身份证号码 专业职 称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学 专业 从事地质灾害防治工作年限 入职 本单位时间 备注 表四 近二年内承担过的地质灾害危险性评估项目统计表 序号 项目名称 评估
3、 级别 工程类别 工程 总投资 评估 质量 专家组 评审时间 项目备 案时间 表五 主要技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （一）野外调查设备 1 2 （二）测量定位设备 1 2 （三）测试仪器设备 1 2 （四）物探设备 1 2 （五）计算机成图设备 1 2 地质灾害治理工程勘查单位资质 延续申请表 申 请 单 位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 原资质证号 原资质等级 原有效期起 原有效期止 填 报 日 期 山西省国土资源厅 表一 基 本 情 况 单位名称 成立时间 主管单位名称 法人性质 法定人代表人 职务 /职称 技术负责人 职务 /职称 单位地址 联系
4、电话 单位 简介 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过小型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项， 质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台（套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系， 技 术 人 员 专业名称 高级职称 中级职称 初级职称及以下 小 计 水文地质 工程地质 环境地质 其他 总 计 表二 专业技术人员简况 注：新增人员在备注 一栏中标注“新增” 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学 专业 从事地质灾害防治工作年限 入职 本单位时间 备注 表三 单位外聘专业技术人员简况 注：新增外聘人员在备注一栏中标注“新增 ” 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 毕业院校 及时间 所学 专业 从事地质灾害防治工作年限 入职 本单位时间 备注
