1、血培养的标本采集和临床意义,解放军第463医院 王茸,检验科 王茸,内容,败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结,Hectic fever (sepsis) at its inception is difficult to recognize but easy to treat, left untended,it becomes easy to recognize but difficult to treat. 痨病热（败血症）在起初辨别起来很困难，但是治疗很容易； 但现在它已经变为辨别很容易，但治疗十分困难。- MachiavelliThe Prince, circa,菌血症
2、和真菌血症-直接威胁生命的感染性疾病,阳性的血培养报告应被视为潜在的医疗紧急状态警报。发展为败血症的比率高达40%90%。血培养阳性的患者应尽可能快地给予其适当的抗感染治疗。,一过性菌血症（Transient bacteremia）,对感染组织的处理：如：脓肿、疖、蜂窝组织炎污染粘膜表面的创伤性操作：如牙齿修复、膀胱镜检、尿道扩张术各种插管引产，结肠镜检查污染的外科手术：如经尿道的前列腺切除阴道子宫切除术烧伤感染清创术,菌血症的类型,CUMITECH，ASM，NW,一过性菌血症（Transient bacteremia）,在全身或局部感染的早期，如 脑膜炎肺炎化脓性关节炎骨髓炎腹膜炎胆囊炎小肠
3、结肠炎外伤感染,菌血症的类型,CUMITECH，ASM，NW,持续性菌血症 （Continuous bacteremia）,感染性心内膜炎感染性动脉瘤血栓性静脉炎其它血管内膜感染伤寒热，波浪热最初几周,菌血症的类型,CUMITECH，ASM，NW,间歇性菌血症（Intermittent bacteremia）,脓肿未及时引流：腹腔骨盆肾周肝脏前列腺脓肿是不明发热常见的原因,菌血症的类型,CUMITECH，ASM，NW,定义：感染所导致的系统性炎症反应有如下表现：发热/体温过低心率加快呼吸加快白血病增多/降低并随着病程发展而发展,败血症：医学综合症,Infection感染,SIRS,Sepsis
4、败血症,Severe sepsis,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,% Mortality,败血症：全球和美国,全球：1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国67亿美金欧洲美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非CCU病区最常见的死亡病因在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1. D March 2003 report 3. Medtap International2.Crit Care Med 2001; 29: 130
5、3-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),病历1,患者，女，72岁。老年、病程短、发病急，2个月内体重减轻20公斤，Bil明显增高mg/dl、GGT、ALP上升。99年10月18日入院，B超示肝内外胆管扩张，梗阻性黄疸，10月22日行PTCD造影：胆管下段癌。拟行手术,置PTCD引流，出现肠液考虑逆行胆道感染,11月7日患者体温38，可能病原菌为革兰阴性杆菌，在未获得药敏结果前采用头孢曲松经验治疗，次日体温正常。11月13日患者突然高热，39.3，休克, 考虑有器官功能损害，转ICU，采集血液及胆汁细菌培养。
6、细菌室：血培养8.2h仪器报警阳性，立即革兰染色电话报告革兰阴性杆菌并做直接药敏试验：,直接药敏试验,哌拉西林 6R 替卡西林/克拉维酸 10R 头孢哌酮/舒巴坦 13R头孢西丁 6R氨曲南 10R 头孢他啶 6R 头孢曲松 6R马斯平 27S亚胺培南 24S庆大霉素 6R 环丙沙星 6R,这个病例告诉我们什么？,讨论：1. 阴沟肠杆菌 2. 用三代头孢菌素经验治疗3-5天后感染部位分离的阴沟肠杆菌可能 高产ApC酶。3这种多重耐药株：马斯平和碳青霉烯类最有效。4. 及时送检标本做细菌培养非常重要,内容,败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结,血液和骨髓,正常人的血液和骨髓是无
7、菌的 病原体感染菌血症、败血症及真菌血症等,血培养采血条件,体温过高(38)体温过低（36)白细胞过多（10000/l），并有 核左移现象中性粒细胞过少（1000/l） 上述4项中一项或同时发生时， 应进行血液培养。,血液采集,收集血液作培养时，须特别小心许多微生物，尤其是葡萄球菌属, 通常存在于皮肤表面或近表层处，易污染。应作严格皮肤消毒后，采静脉血,静脉采血皮肤消毒方法,70%酒精擦拭静脉穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脱碘,采血部位,采血部位通常为肘静脉对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。,0,3
8、0,60,Time (min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,采血时间,一般在发热初期和高峰期采集对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.51h 采血最好在未应用抗生素之前采血若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血,每次采集血培养的间隔时间？,每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,采血量,自动化仪器要求通常成人810 ml/瓶，
9、儿童15 ml/瓶手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1:51:10一份血培养为2瓶，即1个需氧瓶和1个厌氧瓶,需要采集多少份血培养？,NUMBER OF SETS,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983,Cockerill, CID 2004,每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,即2瓶(需氧及厌氧),血液培养瓶的选择,分离需氧菌-TSB、
10、布氏菌肉汤、释放真空的哥伦比亚肉汤、脑心浸液肉汤中的一种分离厌氧菌-厌氧培养基和不释放真空的哥伦比亚肉汤中的一种。没有一种培养瓶同时适用于需氧菌和厌氧菌 -因此使用两种目的不同的血液培养瓶。,血液培养瓶,标本运送,采血后应该立即送检如不能立即送检可室温保存切勿冷藏。,BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill, et al
11、. CID 2004),血培养瓶应孵育多久？,病例2,患儿 ：男，7岁，0451不明原因发热39-40C，经验抗感染治疗，包括细菌和病毒，青霉素，强的松，病毒唑，阿昔洛韦，干扰素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培养：表葡x3,5-21 骨穿（）04-6-11入北京某家医院，体温39-40C更昔洛韦，达力欣，去甲万古血培养提示：革兰阴性小球菌7-3马斯平阿米卡星联合治疗11d，间断发热。7-13：细菌室终报告未出，患儿双关节疼痛加重,建议：抽血培养送PUMCH，复查！7-14采血培养1瓶，12h报警 一级报告：立即涂片革兰染色镜检 “革兰阴性微小球菌，沙滩样”,高度可疑：“布氏杆菌” 但临床信
12、息证据不足， 春节过后未接触羊肉，常喝牛奶？,治疗 建议：,治疗 建议：1. WHO推荐：多西环素利福平治疗6w 注意：肝毒性，若肝功能异常，去掉利福平 待肝功能正常再加利福平2. 多西环素庆大霉素或链霉素联合治疗 注意耳毒性和肾毒性 首选方案1。,7-14采用1.治疗3d体温37C，第4天体温正常出院7-16： ALT 90U/L 正常5-40U/L8-2： ALT 59U/L8-13 ALT 34U/L9-6 ALT 20U/L 治疗费用 前 后 52000元 300元,内容,败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结,Candida,5%,C. parapsilosis,C.
13、 albicans,C. tropicalis,C. krusei,C. glabrata,Sites of Infection,Sources of Candidemia: GUT (skin) Clin Infect Dis 2002,血培养检测败血症,阳性百分率（）Sepsis（败血症） 15 - 20Severe Sepsis（严重败血症） 25 - 35Septic Shock（败血症休克） 50 70同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）,有临床意义的前10位细菌(1990-1993): CID 1997,有临床意义的前10位细菌1.金黄色葡萄球菌 2.大肠杆菌
14、3.凝固酶阴性葡萄球菌 4.肺炎克雷白菌 5.肠球菌属 6.铜绿假单胞菌 7.肺炎链球菌 8.白色念珠菌 9.草绿色链球菌 10.阴沟肠杆菌,前10位血培养分离的菌株（19961997）,Cockerill, et al., CID 2004,败血症的诊断,血培养怀疑有感染病变的身体其它部位的细菌学培养开始经验抗感染治疗,怀疑感染病人的经验性抗感染治疗,使用广谱抗生素开始抗感染治疗根据培养和药敏实验结果，连同患者病情状况调整治疗方案,经验性抗感染治疗的依据,来自医院微生物实验室的流行病学数据：定期制度性的报告药敏谱提供最初抗感染治疗指导,Shanson, 1990,经验性抗感染治疗的作用,36
15、%患者的得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果64% 患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案由于革兰阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要,Adapted from Phillips et al., 1990,菌血症的结局Outcome of Bacteremia,血培养阳性的意义,选择正确的抗感染治疗方案纯培养菌株的准确鉴定血培养的直接鉴定调整经验治疗方案停止经验治疗感染性疾病类型的判断正确感染控制方案的使用是否隔离减少医源性感染,病例3,患者 32岁 男 武汉同济2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，3
16、9C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。泰能，优力欣，阿奇无效,3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窝，胸骨右侧3,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。5-14：胸外科病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN,6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下
17、降10kg ,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味放线菌病阿米巴厌氧菌？非典分枝杆菌真菌,7-8：细菌室床边指导采活检组织：找到3根抗酸杆菌，革兰阳性球菌少量 治疗建议：环丙，丁卡，克拉仙，强力，TMPco 可能有效，并多药联合治疗。目标治疗：加替丁卡TMPco克拉仙7-14：体温正常，背痛轻，拔胸引流管8-15：分枝杆菌培养（），食欲改善出院,病例4,患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。,03-12-3入PUMCH：增殖
18、性脓皮病？ 芽生菌样脓皮病？ Wegener肉芽肿病？12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养 Pt：17X109/L, WBC12.1X109/L 12-8：培养（），r-球蛋白，IgA,G,M均低。经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来立信， 万古霉素12-12：“请细菌室会诊” 床边建议：活检组织培养,12-16号MRSCoN草绿色链球菌放线菌属12-22 内氏放线菌（A. naeslundii）,12-22：治疗建议：首选青霉素或联合克林霉素，治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目标治疗青霉素克林霉素04-1-23：增殖斑块缩小，骚
19、痒减轻，出院。,内容,败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结,导管相关性血流感染（CRBSI）的血液培养,CRBSI是血流感染最常见原因，死亡率高达12%35%。由于局部无感染迹象，而且常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的细菌，所以临床很难确诊。,CRBSI的相关导管,估计有1040万例导管相关性血流感染最高发病率：ICU病区（2.530/1000中心导管天）CRBSI导致：住院天数增加:7 24天死亡率增加：增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者,流行病学,导管相关性血流感染（CR-BSI）的诊断,临床特征：脓、蜂窝组织炎、导管口周围的压痛导管远端的半定量培养（Makis法）和其改良法（超声波降解法/冲管法）血培养定量 vs 常规外周 vs 管道,CRBSI的诊断方法-1,不拔导管情况下判断：,CRBSI的诊断方法-2,拔管情况下判断,内容,败血症简介标本采集血培养的临床意义导管相关血流感染小结,小结：临床问题,检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率,小结：实验室问题,需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵从CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”,谢谢大家！,
