1、基础疾病知识,钟山山,目录,脑卒中,脑卒中基本知识,脑的血液供应,正常情况下，心脏把血液泵入脑动脉，脑动脉又逐渐变细成为小动脉，最后变成很细的血管，即毛细血管。毛细血管壁很薄，氧气和营养物质可由此进入脑细胞内。,脑的血液供应,.椎动脉,.颈内动脉,脑桥动脉,大脑后动脉,小脑上动脉,小脑下前动脉,小脑下后动脉,大脑前动脉,大脑中动脉,【Willis环】,脊髓前动脉,脊髓后动脉,后交通动脉,前交通动脉,基底动脉,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉；前后交通动脉。,脑的血液供应,脑卒中（STROKE),脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指
2、在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一次性或永久性脑功能障碍的症状和体征 卒中可以分为缺血性和出血性。缺血性卒中占70%,脑卒中临床分型,根据病理性质 （1）缺血性卒中 （2）出血性卒中,急性缺血脑性卒中,缺血性卒中,短暂性脑缺血发作短暂性大脑缺血性发作(transient cerebral ischemic attacks，TCIA)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30min内完全恢复，超过2h常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。,脑梗死脑梗死是由于脑组织局部供
3、血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语 等神经功能缺失的症候。,急性缺血性卒中,脑卒中的主要症状,面瘫不能微笑，口角歪斜,肌体无力不能伸举上肢、下肢,言语困难吐字不清，沟通困难,大脑控制着整个身体，所以卒中的症状遍布全身具体出现什么症状，取决于脑组织受损的部位,脑卒中的症状,还有很多其它症状，比如视觉改变、平衡丧失、意识模糊以及记忆缺失。,脑卒中的危险因素,可调控的危险因素：,高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄缺乏体力活动吸烟、饮酒肥胖避孕药物,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍
4、）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性,14,危险因素与卒中发生率,常见的六大危险因素,F（Face）：您(他)是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？,脑卒中的早期判定FAST评估法,A（Arm）:您（他）能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本无法抬起？,S（Speech）:您（他）能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？,T（Time）:如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120。时间就是生命，少一分延误，多一分康复！请立即把患者送入有溶栓治疗经验，有条件和能力为患者进行诊疗的医院救治。,脑卒中的早期判定FAST评估法,脑卒中的发展过程,危险因素,发展过程
5、,最后结局,潮湿环境酸碱环境,各种卒中危险因素,水管生锈,动脉粥样硬化,水管阻塞或漏水,脑梗塞或出血,急性缺血性卒中,分型、临床症状、辅助检查、诊断、治疗,急性缺血性卒中分期,1、超早期：发病的6小时内。是急性缺血性卒中溶栓治疗的最理想时机。2、早期：发病的672小时内。治疗目的是防止“中心梗死区”扩大，改善周边低灌注区血流供应。3、急性后期：发病的72小时1周内。治疗目的是改善脑组织水肿。使缺血区周边组织功能继续得到改善，是二级预防开始的最佳时期。4、恢复期：发病的一周后6个月期间。尽量减少病残与防治脑梗塞的危险因素，避免脑梗塞复发。5、后遗症期：治疗6个月后时期。经过治疗和锻炼恢复后可使病
6、情进一步得到改善。,缺血性卒中病因分类CISS分类,急性缺血性卒中病因分类CISS分类,影像检出病灶后，依据影像学显示的病灶大小、部位、血供情况，判断预后和指导治疗。,结构性影像学（CT）分型,大（灶）梗死：超过一个脑叶，5cm以上中（灶）梗死：梗塞小于一个脑叶，3.15cm小（灶）梗死：梗塞面积在1.63cm之间 腔隙梗塞：1.5cm以下,按起病形式和病程,进展型脑梗死 神经功能缺失症状轻微，呈渐进性加重，48小时内仍不断进展，直至严重缺损。完全型脑梗死 神经功能缺失症状严重/完全，进展迅速，常于数小时（94%。气道功 能严重障碍者应给予气道支持（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧,（二）心脏
7、监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，给予适当治疗。（三）体温控制 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。,（四）血压控制 高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高。多数患者在卒中24h内血压自发降低。目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。推荐意见：（1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压15S 12、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各
8、种敏感的实验室检查 异常（如APTT,INR,血小板计数、ECT;TT或恰当的Xa因子活性测定等） 13、血糖1/3大脑半球）,相对禁忌证： 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多 项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）： 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6、近3个月内有心肌梗死史,表2 34.5h内rtPA静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证,适应证 1、缺血性脑卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续34.5h 3、年龄18岁 4、患者或家属签署知情同意书
9、禁忌证 同表1相对禁忌证（在表1基础上另行补充如下） 1、年龄80岁 2、严重卒中（NIHSS评分25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史,表3 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证适应证 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现6h 3、年龄1880岁 4、意识清楚或嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书禁忌证 同表1,表4 静脉溶栓的监护与处理1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及治疗结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1
10、次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查4、如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg,应增加血压监测次数，并给予降压药物5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置6、溶栓24h 后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI,推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病3h内和34.5h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h
11、,用药期间及用药24h内应严密监护患者。（2）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可参照表3适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶，使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min ,用药期间应如表4严密监护患者。（3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。,（2）血管内介入治疗： 包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术推荐意见： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法。 （2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中不适合静脉溶栓者，经严格选择后可在有条
12、件的医院进行动脉溶栓 （3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。 （4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照实验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的。 （5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的。 （6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实。,2、抗血小板推荐意见： （1）不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50325
13、mg/d） （2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 （3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗,3、抗凝：推荐意见： （1）大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗。 （2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险效益比后慎重选择。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 （4）对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。 （5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。,4、降纤 很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞度增高，蛇毒制剂可显著
14、降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。（1）降纤酶：2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高；治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无显著增加 （2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机双盲安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义,（3）安克洛酶（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见： 对不适合溶栓并经过严
15、格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。,5、扩容推荐意见： （1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。 （2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗6、扩张血管： 目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据，需要开展更多临床试验推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗,7、其他改善脑血循环药物：（1）丁基苯肽：丁基苯肽是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。（2）人尿激肽原
16、酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类新药，具有改善脑动脉循环的作用推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯肽、人尿激肽原酶。,依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组 Cerebrolysin(旧称脑活素)是一种有神经营养和神经保护作用的药物，一项随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后 吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前
17、尚无定论。 近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用推荐意见：（1）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（2）缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗,（二）神经保护,（三）其他疗法 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实（四）中医中药推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗,三、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，床头可抬高至20045o。避免和处理引起颅内压增高的 因
18、素。（2）可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或速尿等。（3）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压 增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理。,（二）梗死后出血（出血转化）推荐意见： （1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,（三）癫痫 缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。推荐意
19、见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期用抗癫痫药物（3）卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理。,（四）吞咽困难 约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难。 推荐意见：吞咽困难短期内不能恢复者可早期安鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食。（五）肺炎 约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一。推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,（六
20、）排尿障碍于尿路感染 排尿障碍在卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。推荐意见：（1）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶。（2）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加 强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。（3）有尿路感染者应给予抗生素治疗,（七）深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素 或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）。不推荐常规 单独使用加压治疗预防DVT或肺栓塞（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓
21、塞患者，首先建议肝素抗 凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。,五、早期康复 卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。六、早期开始二级预防 急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级预防,血栓的形成,血栓形成的主要因素,1、血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）2、血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）3、血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）,血管壁改变,促凝剂前体变化（即VWF，释放增加，膜凝血调节蛋白减少）,血 栓,动脉粥样硬化,
22、血管痉挛,血管内膜增生、内皮细胞损伤、功能障碍,高血压,ET/NO,血液成分改变,高纤维蛋白原血症,吸烟、感染,血液的可溶性成分（即纤维蛋白原）,被激活的血小板,血液的细胞成分（即血小板）,血液成分,血栓,血流改变,血液粘稠、缓慢、涡流形成,高脂血症,高粘血症,脂质代谢紊乱,血流经静脉瓣后形成涡流,血小板粘集形成血栓的头部,血小板粘集形成珊瑚状的小梁,小梁间纤维素网罗大量的红细胞，形成混合血栓的体部局部血流停滞形成血栓的尾部,血栓形成,血小板粘附,血小板聚集,血小板释放、分泌,血小板凝块,血小板在血栓形成中的作用,纤维蛋白原在血栓形成中的作用,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,
23、凝血酶,血小板,凝血过程,凝血过程的三个期：1.凝血酶原酶复合物（也称凝血酶原激活复合物/凝血活酶）形成期；2.凝血酶形成期；3.纤维蛋白形成期。,凝血酶原复合物,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,内源性及外源性凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,血栓形成,纤维蛋白原双重途径参与血栓形成,外周血管病,外周动脉疾病严重威胁人类健康,发病率不容忽视,严
24、重PAD患者5年死亡率高于乳腺癌与直肠结肠癌,死亡率高,疾病分类,周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭 塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。,周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。,周围动脉静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）,按发病部位分类,下肢动脉硬化闭塞症,概念：由于各种原因导致的下肢动脉阻塞或闭塞，从而引起一系列的临床表现的一组疾病。,动脉粥样硬化是主要病因,与心脑血管疾病有共同的病理基础,临床症状分级,下肢深静脉血栓,定义：深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。病因：静
25、脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,临床表现,（一）疼痛 是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。（二）肢体肿胀 下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。（三）浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。,治疗,下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法非手术治疗 一般处理（卧床、抬高、适时利尿）溶栓（尿激酶）发病不超过72小时抗凝（肝素、华法林）范围较小的血栓祛聚（阿斯匹林、丹参）辅助疗法手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白种，在发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术,国际ACCP血栓治疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗,其原因有三静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗,THANKS,
