血液净化在急诊的.pptx

1、血液净化在急诊的临床应用,周口市中心医院急诊科孔娟,血液净化的定义,血液净化（bloodpurification）技 术指各种连续或间断清除体内过多水分 、溶质方法的总称 ，该技术是在 肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液 净化技术在急诊 、危重症领域得到广泛的应用，已经成为急诊， 治疗急危 重症患者的重要技术 。,连续性血液净化的概述,1913年 Johns Hopkins 医学院 John Jacob Abel及同事应用火棉制作成管状透析器。用水蛭素做抗凝，对兔子做了2小时的血液透析。开创了血液透析技术。 1960年 ，美国学者 Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的

2、概念 ,即缓慢 、 连 续地清除水和溶质的治疗方法 。,1977年 ，德国学者Kramer 等 开始利用连续 性动脉 -静脉血液滤过 （Continuous arteriovenous haemofiltration ,CAVH技术抢救肾功能衰竭患者 。1986年 ，意大利Claudio Ronco教授首次提出了连续 性动脉静脉血液透析滤过(Continuous arteriovenous hemodiafiltration,CAVHDF)应用于 多器官功能障碍综合征(multiple organdys function syndrome MODS)患者,1995年 ,首届国 际连续性肾脏替代

3、治疗 （ continous renal replacement therapy ,CRRT) 会议在美国圣地亚哥正式举行 ，确定了的定义 ：采用每天连续24h 或接近 24h的一种长时间 、连续的体外 血液净化疗法以替代受损的肾功能 。 2004 年 ，第九届 美国圣地亚哥会议上 ， Ronco教 授 把 的治疗扩展为多 器官支持疗法 （ multiple organ support therapy, MOST） 。,目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤AKI，全身炎症反应综合征 （ SIRS ）、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、MODS、严重心功能衰竭 、肝功能衰竭 、乳酸酸中毒 、

4、严重电解质紊乱 、药物或毒物中毒 、重症胰腺炎等疾病 。,技术原理,血液净化包括 :肾脏替代治疗 (RRT)血液灌 流 () 及血浆置换 () 等 .CRRT 是指 所有连续 及 以上 ,缓慢清除 水分和溶质的治疗方式的总称 。基 本模式有三类 ， 即血液透析 () 、血 液 滤 过（HF ）和 血 液 透 析 滤 过(HDF) 。,CRRT 有多种治疗模式 ， 包括CVVH、 缓慢 连续超滤 （ SCUF）、连续静脉 -静 脉血液透析 （ CVVHD） 、 连续静脉静脉血液透析滤过( CVVHDF) 、 连续性高通量 透析 （ CHDF） 、 配对血浆滤过吸附 (CPFA) 高容量血液滤过（

5、 HVHF） 、 脉冲式高容量血液滤过(PHVHF) 等 。,每一种血液净化方式都各有特点 ，且适用于不同疾病或不同状态 。根据相对分子质量大 小 ，可将溶质分为小分子物质 （相对分子质 量 500） 、中分子物质 （ 相对分子质量 500-10000）和大分子物质 （ 相对 分子质量 10000） 。 目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿 素（ 60） 、 肌酐（ 113） 、 尿酸 （ 168） ； 中大分子溶质代表性毒素是 微 球蛋白（ 11800） 。,血液透析 （ HD） ：采用弥散 、超滤和 对流原理清除血液中小分子溶质和过多水分 ，是常用的肾脏替代治疗方法之一 ，也 可用于治疗

6、药物或毒物中毒等 。血液滤过 （ HF） ：模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理 、以对流方式 清除体内过多的水分和尿毒症毒素 ，具有对血流动力学影响小 ，中分子物质清除率高等优点 。,血液透析滤过 （ HDF） ：血液透析和血液滤过的结合 、具有两种治疗模式的优点 ， 可通过弥散和对流两种机制清除溶质 、在 单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质 。缓慢连续性超滤 （ SCUF） ： 通过对流转运原理 ，采用容量控制或压力控制 ，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水 分的一种治疗方法 。治疗过程中 ，不需要使 用透析液和置换液 。,血 液 灌 流 （ ） ：

7、将 患 者 血 液 从 体 内 引 到 体 外 循 环 系 统 内 ， 通 过 灌 流 器 中 吸 附 剂 吸 附 毒 物 、 药 物 、 代 谢 产 物 ，达 到 清 除 这 些 物 质 的 一 种 血 液 净 化 治 疗 方 法 。 与 其 他 血 液 净 化 方 式 结 合 可 形 成 不 同 的 杂 合 式 血 液 净 化 疗 法 。,血 浆 置 换 （ ） ： 是 一 种 用 来 清 除 血 液 中 大 分 子 物 质 的 血 液 净 化 疗 法 。 将 患 者 血 液 经 血 泵 引 出 ， 经 过 血 浆 分 离器 分 离 血 浆 和 细 胞 成 分 ， 去 除 致 病 血 浆

8、或 选 择 性 地 去 除 血浆 中 的 某 些 致 病 因 子 ， 然 后 将 细 胞 成 分 、 净 化 后 血 浆 及 所 需 补 充 的 置 换 液 输 回 体 内 。,配 对 血 浆 滤 过 吸 附 （ ） ： 全 血 经 血 浆 分 离 器 分 离 出 血 浆 ， 分 离 的 血 浆 通 过 合 成 树 脂 柱 吸 附 后 再 与 血 细 胞 混合 ， 继 而 流 入 第 二 个 滤 器 （ 血 液 透 析 器 或 血 液 滤 过 器 ） ，行 血 液 透 析 或 血 液 滤 过 后 回 输 至 体 内 的 治 疗 方 式 。,血液净化在急诊中的应用,一 是 急 性 肾损 伤 伴

9、或 不 伴 有 其 他 脏 器 功 能 的 损 伤 ； 二 是 非 肾 脏 疾 病 或非 肾 损 伤 的 急 危 重 症 状 态 ， 如 器 官 功 能 不 全 的 支 持 、 缓 慢清 除 水 分 和 溶 质 、 稳 定 水 电 解 质 内 环 境 、 中 毒 等 。,血 液 净 化 治 疗AKI急性肾损伤,（ ） AKI 患 者 伴 有 血 流 动力 学 不 稳 定 ；（ ） AKI 患 者 伴 有 颅 内 压 增 高 或 脑 水 肿 ；（ ） AKI 患 者 伴 有 心 功 能 不 全 ； （ ） AKI 患 者 伴 有 高 分 解代 谢 ； （ ） AKI 患 者 伴 有 严 重 水

10、、 电 解 质 和 酸 碱 紊 乱 ； （ ） AKI伴 有 肺 水 肿 。,目 前 已 知 的 各 种 血 液 净 化 方 式 均 能 用 于 的 治 疗 。对 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 建 议 采 用 或 持 续 缓 慢 低 效 透 析 （ ， ） 。, 诊 断 目 前 采 用 年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织（ ） 所 确 立 的 诊 断 标 准 ： 内 血 肌 酐增 高 0.3 （ 26.5 ） ， 或 血 肌 酐 增 高 至 基 础 值 的 15倍 ， 且 明 确 或 经 推 断 其 发 生 在 之 前 之 内 ；或 持 续 尿 量 0.5 （ ）

11、,推荐开始CRRT治疗指标,急 性 失 代 偿 性 心 力 衰 竭 ,对 于 液 体 超 负 荷 （ ） 及 利 尿 剂 抵 抗 的 患 者 ，可 在 肾 功 能 恶 化 前 尽 早 行 血 液 净 化 治 疗 ， 常 用 的 模 式 有（缓慢连续超滤） 和 。 是 急 性 呼 吸 窘 迫 的 常 见 病 因 ， 有 致 死 可 能 。 这 类 临 床 综 合 征 的 特 征 是 心 脏 充 盈 压 升 高 ， 导 致液 体 迅 速 积 聚 于 肺 间 质 和 肺 泡 腔 ， 进 而 引 发 呼 吸 困 难 （ 心源 性 肺 水 肿 ）,急 性 失 代 偿 性 心 力 衰 竭, 且 利 尿 剂

12、 抵 抗 和 （ 或 ） 肾 功 能 损 伤 的 患 者 可 进行 超 滤 。 相 对 于 利 尿 剂 治 疗 ， 超 滤 通 过 清 除 等 张 液 体 能 维持 生 理 性 电 解 质 平 衡 ， 可 调 节 液 体 清 除 的 容 量 和 速 率 ， 以及 可 以 降 低 神 经 激 素 活 性 等 。虽 然 超 滤 是 去 除 液 体 容 量的 有 效 方 式 ， 但 仅 限 用 于 积 极 利 尿 治 疗 未 获 得 充 分 疗 效 的患 者 。 该 推 荐 与 年 的 指 南 一 致。,急性中毒,建 议 药 物 或 毒 物 中 毒 后 4-6 内 行 血 液 净 化 治 疗 ， 1

13、2 后 再 进 行 治 疗 效 果 较 差 。 对 于 药 物 或 毒 物 剂 量 较 大 、 中毒 症 状 明 显 的 重 症 患 者 ， 经 洗 胃 和 内 科 常 规 处 理 后 ， 应 立即 进 行 或 治 疗 ； 对 于 部 分 中 毒 症 状 不 明 显 ， 但伴 有 一 个 及 以 上 器 官 受 损 的 患 者 ， 尤 其 是 伴 有 急 性 肾 衰 竭的 患 者 ， 在 出 现 严 重 并 发 症 之 前 ， 即 应 行 血 液 净 化 治 疗 。,急性中毒,有 机 磷 中 毒 有 明 确 血 液 净 化 指 征 者 ， 早 期 联 合 效 果 更 佳 。毒 蕈 中 毒 没

14、有 特 效 解 毒 剂 ， 症 状 较 轻 者 无 须 血 液 净 化治 疗 ； 症 状 较 重 、 血 液 毒 素 水 平 较 高 者 及 早 行 血 液 净 化 治疗 ， 推 荐 或 联 合 的 序 贯 治 疗 为 首 选 血 液 净化 手 段 。,脓毒症, 治 疗 脓 毒 症 的 时 机 建 议 早 期 干 预 ， 诊 断 脓 毒 症休 克 12-48 内 开 始 治 疗 。 为 主 要治 疗 模 式 ， 亦 可 采 用 多 种 模 式 杂 合 的 。 治 疗 脓 毒 症 包 含 两 个 方 面 ： 一 是 针 对 脓 毒 症 相关 的 ， 二 是 针 对 脓 毒 症 引 发 的 以 及 多 器 官 功 能 障碍 综 合 征 （ ） 。,重 症 急 性 胰 腺 炎 SAP, 以 胰 腺 出 血 坏 死 为 特 征 ， 病 死 率 高 达 ， 早 期 死 亡 的 原 因 主 要 是 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 继 发 的， 的 晚 期 死 亡 多 和 感 染 导 致 的 脓 毒 症 有 关。,在急诊的应用等同于各科的临床应用,谢谢！,