1、 01 病例摘要： 女性， 68岁，间断性头晕 10 年，活动后胸闷、气短 1 个月。 患者 10 年前因经常头晕，检查发现血压增高： 160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在 160 170/100 105mmHg 左右，间断服用降压 0 号。近1 个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少量饮酒，父 54 岁时死于高血压病、脑出血。 查体： T36.5， P89 次 /分， R18 次 /分， BP160/100mmHg，神志清，巩膜 无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及
2、湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率 89 次 /分，律齐，心尖部 2/6 级 BSM， A2 亢进，A2 P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。 辅助检查：血常规： Hb138g/L,WBC6.8 109/L,PlT160 109/L,尿常规：蛋白（ +）、尿糖（ -）；血肌酐 88 mol/L,BUN7mmol/L，血 K+5.0mmol/L,空腹血糖 5.6mmol/L,总胆固醇 6.1mmol/L。 分析步骤： 1. 诊断及诊断 依据 本例初步印象是：高血压病 2 级 极高危 组 ；高血压性心脏病， 左室 扩大，窦性心律，心功能 级；高胆固醇血症。其诊
3、断依据是： （ 1） 高血压病 2 级： BP160/100mmHg。 （ 2） 极高危： 1 有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。 2 心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区 2/6 级 BSM，尿常规：蛋白（ +） 。 3 并发症， 心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。 （ 3） 高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L。 2. 鉴别诊断 （ 1） 肾性高血压 （ 2） 原发性醛固酮增多症 （ 3） 冠心病 （ 4） 瓣膜病 3. 进一步检查 （ 1） 心电图 （ 2） 超声心动图 （ 3） 心脏 X 线检查、眼底检查 （ 4） 血浆肾
4、素活性、血尿醛固酮 （ 5） 腹部 B 超或 CT 4. 治疗原则 （ 1） 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。 （ 2） 药物治疗： 1 降血压药物治疗：长期维持用药。 2 控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用受体阻滞剂。 3 降脂治疗。 02 病例摘要： 男性， 58 岁，发作性心前区疼痛 5 年。 患者 5 年前开始间断出现晨 练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次 10 毫克， 3 次 /日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以
5、来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年， 20 支 /日，少量饮酒，喜肉食。 查体： T36.6 ,P90 次 /分， R18 次 /分， BP120/80mmHg,神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软， 肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查： CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，稳定型 心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能 级。其诊断依据是 （ 1） 中年男性，有吸烟史。 （ 2） 与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。
6、持续时间短，休息可缓解。 （ 3） 心肌酶正常 。 2. 鉴别诊断 （ 1） 心脏神经官能症 （ 2） 不稳定性心绞痛 （ 3） 肋间神经痛 （ 4） 胃食管反流病 3. 进一步检查 （ 1） 心电图负荷试验 （ 2） 超声心动图 （ 3） 血脂及生化检查 （ 4） 放射性核素检查 （ 5） 心导管检查 4. 治疗原则 （ 1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。 （ 2） 药物治疗：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。 （ 3） 介入和 /或外科治疗。 （ 4）冠心病的级预防 03 病例摘要： 男性， 58岁，突发胸骨后压榨性疼痛 3 小时。 3 小
7、时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病 史 ,高血压病 5 年 ,最高血压达 155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详 ，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。 查体： T36.5 ,P82 次 /分， R19 次 /分， BP90/60mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率 82 次 /分，律不齐，
8、可闻及早搏 3 5 次 /分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图 V1-5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.5 0.7mV,有 R on T室性早搏， CK 152 IU/L， CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白 T0.11ng/ml(正常值 0.05ng/ml）。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是： 1） 、 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 室性早搏 心功能 级 2） 、 心脏骤停心肺复苏术后 3） 、 高血压病 2 级 极高危组 其诊断依据是： （ 1） 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。 （ 2） 突然抽
9、搐，意识丧失。 （ 3） 双肺底细湿罗音，心音低。 （ 4） 辅助检查：心电图心电图 V1-5导联 ST 段弓背向上抬高 ,室性早搏，肌钙蛋白 T 升高。 2. 鉴别诊断 （ 1） 心绞痛 （ 2） 急性心 包炎 （ 3） 急性肺动脉栓塞 （ 4） 急腹症 （ 5） 主动脉夹层 3. 进一步检查 （ 1） 动态观察心电图。 （ 2） 动态观察血清心肌酶。 （ 3） 血气分析，电解质。凝血功能检查。 （ 4） 血脂，生化检查。 （ 5） 超声心动图、腹部 B 超。 4. 治疗原则 （ 1） 一般治疗： 休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。 （ 2） 再灌注治疗：溶栓和 /或介入治疗。 （ 3
10、） 消除心律失常：利多卡因。 （ 4） 控制心衰 。 （ 5） 心肌梗死的级预防。 04 病例摘要： 女性， 55岁，阵发性胸痛 3 年，加重 10 小时。 患者 3 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病 ”的药物效果不明显，未就医， 10 小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年， 20 支 /日，不饮酒，无冠心病家族史。 查体： T36.7， P96 次 /分， R20 次 /分，
11、 BP120/80mmHg，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96 次 /分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。 辅助检查：心电图： V3 5ST 段抬高 0.3 0.5mV，呈弓背向上，CK1332IU/L,CK-MB288IU/L. 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大， 乳头肌功能不全， 窦性心律，心功能级 。 其诊断依据是： （ 1） 老年男性，有心绞痛，吸烟史。 （ 2） 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。 （ 3
12、） 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM。 （ 4） 心电图： ST 段 V3 5弓背向上抬高，心肌酶升高。 2. 鉴别诊断 （ 1） 心绞痛。 （ 2） 急性心包炎。 （ 3） 急性肺 动脉栓塞。 （ 4） 瓣膜病。 （ 5） 主动脉夹层。 3. 进一步检查 （ 1） 动态观察心电图。 （ 2） 动态观察血清心肌酶变化。 （ 3） 血气分析，电解质检查。 （ 4） 血脂及生化检查。 （ 5） 超声心动图。 4. 治疗原则 （ 1） 一般治疗： 心电监护 、 卧床休息，吸氧，镇静，通便。 解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。 （ 2） 再灌注治疗：溶栓和 /
13、或介入治疗。 （ 3） 积极防止并发症。 （ 4） 心肌梗死的级预防。 05 病例摘要： 男性， 66岁，发作性头晕、头痛 2 年余。 患者于 2 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常 工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压 140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。 既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。 查体： T36.2， P80 次 /分， R18 次 /分，
14、BP145/95mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（ -），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。 实验室检查： Hb135g/L， WBC6.0 109/L， N70%， L30%， PLT205 109/L；尿常规（ -） ,便常规（ -）。 分析步骤： 1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病 1 级， 高危组 。诊断依据是： （） 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。 （） 查体血压 145/95mmHg，达到 1 级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。 （） 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。 2. 鉴别诊断 继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等 3. 进一步检查 （） 确定高血压危险度分层的检查：血脂、 血糖、肾功能、 X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。 （） 除外继发性高血压的检查：如血钾等。
