1、腰椎间盘突出症,概述,（一） 定义及病因 腰椎间盘突出症（herniation of lumbar disc，HLD），亦称为髓核突出(或脱出)，是由于创伤、退变等原因使椎间盘的纤维环破裂，髓核内容物突出刺激和压迫神经而引起的综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生于任何成年人，以2050岁青壮年多发，男女比例约为3：1。椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的基本因素，扭转、承重等慢性积累伤、腰部急性损伤、受凉、妊娠及肥胖等则是主要诱发因素。由于腰椎负重和活动范围大，故腰椎间盘突出多发生在腰4-5及腰5骶1两个间隙，约占90%96%。患者常因疼痛、功能活动障碍而影响工作和日常生活活动能
2、力。,分型,（二） 分类 根据髓核内容物突出的位置、程度、方向以及与神经根的关系等，腰椎间盘突出症可有很多的分型方法，但多是病理分型的演变。从病理变化结合CT、MRI发现，可将其分为以下4型：1膨隆型 腰椎间盘的纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，而表面光滑。2突出型 腰椎间盘的纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。3脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不仅可引起神经根症状，还容易压迫马尾神经，引起马尾神经受压症。4Schmorl结节及经骨突出型 Schmorl结节是指髓核经上、下软骨板的发育性或后
3、天性裂隙突入椎体松质骨内；经骨突出型是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型在临床上只有腰痛的表现，而无神经根症状。以上4型中，突出型和脱垂游离型往往需要手术治疗。,临床表现,腰椎间盘突出症的典型症状是腰痛及放射性腿痛。但由于髓核突出的部位、大小、类型、机体状态及个体敏感性等不同，临床表现也有一定的差异。 1症状（1）腰痛：据我国学者统计，腰椎间盘突出症96左右的患者有腰痛，它是大多数患者最早出现的症状，由于髓核突出、刺激和压迫纤维环外层及后纵韧带而引起，表现为腰部急性剧痛或持续钝痛；一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而可减轻。站立、行走、
4、咳嗽、打喷嚏及用力大小便时，腰痛加剧。 （2）坐骨神经痛：坐骨神经痛发生率可达97%左右，是由于神经受到刺激放射至患侧下肢而引起，表现为疼痛从下腰部向同侧臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛，重者可出现由腰至足部的电击样剧痛。由于突出的椎间盘可能压迫本体感觉和触觉纤维，患者多伴有麻木感。 （3）马尾神经受压症：主要见于中央型腰椎间盘突出症，即向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经而引起，表现为会阴部、双侧大小腿及足跟后方麻木、刺痛，大小便及性功能障碍。（4）其他：少数患者有下肢发冷、发凉感，甚至无汗或出现下肢水肿,体征,（1）压痛：在相应的病变椎体间隙、棘上韧带、棘间韧带、棘
5、突旁有深压痛、扣击痛，以突出间隙的棘突旁12cm处压痛最为明显，并可引起下肢放射痛，疼痛较重者呈跛行步态。（2）脊柱侧弯及活动受限：约65%的患者可有脊柱侧弯，腰部向各方向的活动受限，以前屈和后伸最为明显，这是机体为避免神经根受压而进行的自我调节，患者越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧弯的程度就越严重。（3）直腿抬高试验和加强试验阳性：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢，在60以内即沿坐骨神经区出现疼痛为直腿抬高试验阳性，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再被动背屈患侧踝关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性。腰4-5及腰5-骶1突出时，直腿抬高试验和加强试验阳性率最高，高位腰椎间盘突出
6、，则阳性率较低。（4）皮肤感觉、肌力和腱反射改变：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分患者表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。如腰3-4椎间盘突出时，大腿前外侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木感，伸膝无力，膝反射减弱或消失；腰4-5椎间盘突出时，小腿外侧或足背有麻木感，拇趾背伸无力；腰5-骶1椎间盘突出时，小腿及足外侧出现麻木，趾及足跖屈力减弱，踝反射减弱或消失。,主要功能障碍评定,（一） 一般情况及既往史1一般情况患者年龄、身高、体重、生命体征、职业以及对运动的喜好等，有无排尿困难和尿潴留，以及有无便秘等。2既往史患者有无急性腰部扭伤或损伤史，受伤时患者的体位、受伤
7、后的症状、体征以及采取什么治疗措施等；患者有无长期腰部劳损及其他疾病病史，是否经常处于不良姿势；是否喜欢饮酒，服用兴奋剂、止痛剂及肌肉松弛剂等。（二） 功能评定,主要功能障碍评定,1脊柱曲度及活动度腰椎间盘突出影响了脊柱的正常生理弯曲及正常活动，主要通过评估胸腰椎的前屈、后伸、侧屈及旋转来了解腰椎间盘突出限制脊柱的活动情况。（1）胸腰椎前屈：是指患者取站立位、坐位或侧卧位，在固定骨盆不动的情况下身体向前的运动。前屈时正常值为045。量角器的放置位置：轴心，与第5腰椎棘突侧面投影一致；固定臂：与通过第5腰椎棘突的垂直线一致；移动臂，与第5腰椎棘突至第7颈椎棘突的连线一致。见图2-2-6。（2）胸
8、腰椎后伸：是指患者取站立位、坐位或俯卧位，在固定骨盆不动的情况下身体的后倾运动。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同，后伸时站立位正常值为030，俯卧位正常值为020。见图2-2-7。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,3）胸腰椎侧屈：是指患者取站立位或坐位，在固定骨盆不动的情况下身体向左、向右倾斜的运动。左侧屈与右侧屈时正常值均为035。量角器的放置位置与测胸腰椎前屈时相同。见图2-2-8。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（4）胸腰椎旋转：是指患者取坐位，腰臀部紧靠椅背，在固定骨盆不动的情况下躯干部向左、右方向的转动。左旋与右旋时正常值均为045。量角器的放置位置：轴心，两侧肩胛骨上
9、缘的连线与椅背延长线的交点；固定臂，椅背的垂直线；移动臂，两侧肩胛骨上缘的连线。,主要功能障碍评定,2关节活动度 关节活动度（range of motion，ROM）是指关节运动时所通过的最大运动弧或转动的角度，常以度数表示。主要通过评估髋关节、膝关节的关节活动度，确定腰椎间盘突出限制关节活动的情况。（1）髋关节前屈：髋关节前屈是指患者取仰卧或侧卧位，对侧下肢伸直，其患侧下肢在矢状面上做向头方向的运动，前屈膝伸展时正常值为090，膝屈曲时正常值为0120。 量角器的放置位置：轴心，股骨大转子；固定臂，与身体纵轴一致；移动臂，与股骨纵轴一致。见图2-2-4。（2）髋关节后伸：髋关节后伸是指患者取
10、俯卧或侧卧位，侧卧位时患侧下肢要在上方。其患侧下肢在矢状面上从0位做向后方的运动。量角器的放置位置与测髋关节前屈时相同，后伸时正常值为030。见图2-2-9。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（3）髋关节内收：髋关节内收是指患者取仰卧位，对侧下肢伸直抬高。其患侧下肢向对侧肢体方向的运动，内收时正常值为020。量角器的放置位置：轴心：髂前上棘。固定臂：与两侧髂前上棘的连线的垂直线一致。移动臂：股骨纵轴。见图2-2-5。图2-2-10髋关节内收、外展ROM的测量（4）髋关节外展：髋关节外展是指患者取仰卧位，其患侧下肢向离开对侧肢体方向的运动。外展正常值为045。量角器的放置位置：同髋关节内收。
11、见图2-2-10。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（5）髋关节内旋：髋关节内旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向远离对侧下肢方向的运动，内旋时正常值为045。量角器的放置位置：轴心：髌骨中心。固定臂：通过髌骨中心与地面的垂直线。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-11。（6）髋关节外旋：髋关节外旋是指患者取仰卧或俯卧位，膝关节屈曲90，其患侧下肢的足向对侧方向的运动。外旋时正常值为045。量角器的放置位置：同髋关节内旋。见图2-2-11。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（7）膝关节屈曲：膝关节屈曲是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿向臀部方向的运动，正常值为01
12、35。量角器的放置位置：轴心：股骨外侧踝。固定臂：与股骨纵轴一致。移动臂：与胫骨纵轴一致。见图2-2-7。（8）膝关节伸展：膝关节伸展是指患者取仰卧或俯卧位，其患侧小腿从屈曲位向0位返回的运动，过伸则是小腿从0位向屈曲相反方向的运动。量角器的放置位置与测膝关节屈曲时相同，伸展时正常值为0，过伸为010。见图2-2-12。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,3下肢肌力 肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的力量，藉以评定肌肉的功能状态。可采用徒手肌力检查（manual muscle test，MMT）方法了解肌肉的力量。徒手肌力检查是检查者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，按照肌力分
13、级标准，通过观察患者肢体主动运动的范围以及感觉患者肌肉收缩的力量，来判断肌力是否正常及其等级的一种检查方法。腰椎间盘突出症主要影响下肢肌肉的肌力，下肢肌力可通过髋关节的屈曲伸展及膝关节的屈曲伸展来评估。,主要功能障碍评定,（1）髋关节屈曲：髋关节屈曲时主动肌为腰大肌和髂肌，正常运动范围为120130。见图2-2-13。5级4级：患者取坐位，双侧小腿垂于检查台缘下，双手抓住检查台缘以固定躯干，固定骨盆于后倾位。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者做屈曲髋关节运动时可达全范围。3级：患者取体位同上，在无阻力情况下患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。2级：患者取侧卧位，检查者托住上方的下肢，躯干
14、及下肢均呈伸直位，固定骨盆于后倾位，患者屈曲患侧髋关节时可达全范围。膝关节可同时屈曲。 1级0级：患者取仰卧位，检查者托起患者一侧下肢，患者试图屈曲患侧髋关节时，在缝匠肌内侧、腹股沟韧带远端能/不能触及腰大肌收缩。,主要功能障碍评定,（2）髋关节伸展：髋关节伸展时主动肌为臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌（长头）。正常运动范围为1020。见图2-2-14。5级4级：患者取俯卧位，固定骨盆。检查者在患侧膝关节近端加较大或中等阻力，患者伸展髋关节时可达全范围。3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧髋关节时可达全范围。2级：患者取侧卧位，髋关节屈曲，膝关节伸直。检查者一手托住上面的下肢肢体
15、，另一手固定骨盆。患者伸展患侧髋关节时可达全范围。1级0级：患者取俯卧位，试图伸展患侧髋关节时能/不能触及肌肉收缩,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（3）膝关节屈曲：膝关节屈曲时主动肌为股二头肌、半腱肌、半膜肌。正常运动范围为135145。见图2-2-15。5级4级：患者取俯卧位，两下肢伸直。检查者一手固定骨盆，另一手握住踝关节上方，分别使小腿呈外旋位（查股二头肌）和内旋位（查半腱肌、半膜肌）并同时加较大或中等阻力，患者屈膝患侧时可达全范围。3级：患者体位同上，在无阻力情况下屈膝患侧时可达全范围。2级：患者取侧卧位，两下肢伸直。检查者一手托住上方下肢，另一手固定大腿，患者屈膝患侧时可达全范
16、围。1级0级：患者取俯卧位，试图屈曲患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩。,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,（4）膝关节伸展：膝关节伸展时主动肌为股四头肌。正常运动范围为0。5级4级：患者取坐位，双侧小腿沿检查台缘垂下，双手抓牢检查台缘以固定躯干。固定大腿，但不可在股四头肌上方加压，另一手在踝关节上方加较大或中等阻力，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。见图2-2-16。3级：患者取体位同上，在无阻力情况下，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。2级：患者取侧卧位，患侧下肢膝关节屈曲，检查者一手托住上方的下肢，另一手固定患侧下肢膝关节上方以固定大腿，患者伸展患侧膝关节时可达全范围。1级0级：患者取仰卧位
17、，试图伸展患侧膝关节时能/不能触及肌肉收缩,主要功能障碍评定,主要功能障碍评定,4步行功能 人体的正常步行是通过骨盆、髋、膝、踝、足、躯干、颈、肩、臂的肌肉和关节有效和协调的一系列运动完成的。任何环节的失调都可能影响步行功能，通过目测及定量分析确定步态类型，了解腰椎间盘突出症患者步行功能，以及有无使用助行器等。（1）目测分析：检查者通过目测观察患者行走过程中所出现的各种变化，根据印象做出步态分析的结论。其基本程序如下：患者在充分暴露下肢的情况下，采取自然步态沿直线来回步行数次，必要时可以使用助行器。在自然步态观察的基础上，要求患者加快步速，减少足接触面以突出异常。检查者从前面、侧面和后面反复观
18、察，注意患者步行节律、步幅大小、稳定性、协调性、对称性、身体重心偏移、上下肢的摆动、足跟着地和足尖离地时足的状况；注意患者的神态与表情、辅助装置的作用等；注意疼痛对步态的影响，注意对称比较，也可以通过增大接触面或给予支撑，以改善异常，从而协助评估。,主要功能障碍评定,（2）定量分析：定量分析是借助专门的仪器设备来观察行走过程的步态，从而得出可记录并可量化的资料来分析步态的方法。对腰椎间盘突出症的患者可采用最简易的足印法来了解患者的步行情况，即在患者足底涂上墨汁，在步行通道上铺上白纸，通过患者走过白纸留下的足迹，便可以测量其步长、步宽、跨步长、足偏角等各种参数。当然有条件，也可以采用比较先进的步
19、态分析方法，如步态同步摄像分析、三维数字化分析、测力平台等，可以获得更加准确、可靠的步态资料。,主要功能障碍评定,5肢体的感觉和腱反射改变 评估下肢的感觉和腱反射改变情况，与对侧相比有无差异；评估神经根受压情况，从而了解椎间盘突出的部位。6疼痛对功能丧失影响的评定 腰椎间盘突出症患者疼痛对功能丧失的影响，可采用由Fairbank等提出的Oswestry下腰痛功能障碍问卷进行。见表2-2-6。,主要功能障碍评定,表2-2-6 Oswestry下腰痛功能障碍问卷问题012345痛强度我能耐受痛而不必用止痛药痛是不愉快的，但我能设法不用止痛药止痛药能完全缓解疼痛止痛药能中度缓解疼痛止痛药几乎不能缓解
20、疼痛止痛药对痛无效，我不用它个人料理（洗漱、穿着等）我能正常地自己照料自己而不引起格外的痛我能正常地自己照料自己但引起格外的痛照料自己时是痛的，我只得缓慢和小心地进行我需要他人的一些帮助，但能设法在大多数方面自理在自理的大多数方面，我每日均需帮助我穿衣、洗涤都有困难，只好呆在床上提举我能提举重物而无格外的痛我能提举重物但有格外的痛痛使我不能从地板上提起重物，但若它在合适的位置上（如在桌上）时，我能设法提起它痛使我不能提起重物，但若在合适的位置上有中等重的物体，我能设法提起它我只能提很轻的物品我根本就不能提或携带物品走路痛不妨碍我走完任何距离痛使我不能走1.6km痛使我不能走0.8km痛使我不能
21、走0.4km我只能用手杖或拐杖走路我大多数时间都呆在床上和必须爬到厕所坐我可以坐在任一种椅子上，爱坐多久就坐多久我只能坐在我喜欢的椅子上才能爱坐多久就坐多久痛使我不能坐1h痛使我不能坐0.5h痛使我不能坐10min痛使我根本就不能坐站我能尽可能长久地站着而无格外的痛我能尽可能久地站着但有格外的痛痛使我不能站1h痛使我不能站0.5h痛使我不能站10min痛使我根本就不能站睡眠痛不妨碍我酣睡我只有服药才能睡好即使我服药也不能睡6h即使我服药也不能睡4h即使我服药也不能睡2h痛使我根本就不能睡性生活我的性生活正常而不引起格外的痛我的性生活正常，但引起格外的痛我的性生活几乎正常，但很痛我的性生活因痛而
22、严重受限我的性生活由于痛而几乎停止痛使我根本就无法过性生活社会生活我的社会生活正常而无格外的痛我的社会生活正常，但加重了我痛的程度除了较有力的像跳舞等活动外，痛对我的社会生活无显著的影响痛限制了我的社会生活，我外出的机会不像往常那样多痛使我只能在家过社会生活由于痛而不能参加社会生活旅行我可到任何一处旅行而无格外的痛我可到任何一处旅行但有格外的痛痛是不愉快的，但我可设法旅行2h以上痛使我旅行不能多于1h痛使我旅行不能多于0.5h除了到医生或医院去以外，痛使我不能旅行,主要功能障碍评定,该问卷有痛强度、个人料理、提举、走路、坐、站、睡眠、性生活、社会生活、旅行十个方面的问题，每一问题分0、1、2、
23、3、4、5六个等级，总分最高为50分，分数越高提示功能障碍越严重，评分的表达方式用实际评分之和/50 100%来表示，如实际评分之和为20，则20/50 100%40。由此可知0%为正常，越接近100%功能障碍越严重。,主要功能障碍评定,6坐骨神经受压征的检查 经常进行的检查方法有：（1）直腿抬高（straight leg raising, SLR）或Laseque试验：患者取仰卧位、伸膝，检查者缓缓地上抬其伸直的患侧下肢，在70以内即沿坐骨神经区出现疼痛为阳性。（2）Bragard试验：在进行SLR时，在将要出现而尚未出现疼痛的阶段停住，附加足背屈，如出现Laseque试验中的疼痛为阳性。（
24、3）Sicard征：在进行 SLR出现疼痛时，将患肢稍下降，待疼痛明显减弱或消失后，再背屈其拇趾或全部足趾，疼痛复又出现为阳性。,主要功能障碍评定,（4）Neri征：患者取站立位，下肢伸直，被动前屈其颈部，坐骨神经区出现疼痛为阳性。（5）Wasserman征：又称股神经牵拉试验（femoral nerve traction test），患者取俯卧位，屈膝90，检查者握其踝部，向上提下肢伸其髋，如股前方出现疼痛为阳性。（6）Strumpell征：患者取俯卧位，检查者屈其膝使触及臀，如股前方出现疼痛为阳性。,主要功能障碍评定,7辅助检查 X线正、侧位摄片，可见脊柱侧凸或椎体边缘增生或椎间隙变窄等均
25、提示退行性改变；腰椎CT检查可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等；MRI检查可全面观察各腰椎间盘是否存在病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置。CT、MRI检查对腰椎间盘突出症有较大的诊断价值，尤其是准备作手术之前，这两种检查更有必要进行。,主要功能障碍评定,（三） 精神心理、ADL、排泄等方面的评估1精神心理 疼痛是腰椎间盘突出症患者的最大痛苦，往往影响患者的心理状态，使患者产生抑郁情绪，可选用修改的Zung W的抑郁调查表（见表2-2-7）评估疼痛对患者情绪的影响。,主要功能障碍评定,表2-2-7修改的Zung W抑郁调查表 相当少或无（ld/w）有些时候有（
26、12d/w）中等量时间有（34d/w）大部分时间有（57d/w)1.我感到沮丧和悲哀 0 1 2 32.我有发作性哭泣或类似的感觉 0 1 2 33.我夜间入睡有困难 0 1 2 34.我感到没有人关心我 0 1 2 35.我注意到我的体重下降 0 1 2 36.我有便秘 0 1 2 37.我的心跳比正常快 0 1 2 38.没有任何原因我就感到疲倦 0 1 2 39.我有醒得过早的倾向 0 1 2 310.我感到烦躁而不能保持安静 0 1 2 311.我比通常易激惹 0 1 2 312.我感到十分内疚 0 1 2 313.我觉得如果我死了别人会好些 0 1 2 314.早上我觉得最好 3 2
27、 1 015.我吃得像往常一样多 3 2 1 016.我仍喜欢过性生活 3 2 1 017.我脑子像往常一样清楚 3 2 1 0 18.我觉得我通常做的事很容易 3 2 1 019.我对将来感到有希望 3 2 1 020.我觉得我易于做出决断 3 2 1 021.我感到我是有用的和他人所需要的 3 2 1 022.我的生活十分丰富美好 3 2 1 023.我仍能喜欢我过去喜欢的事情 3 2 1 0,主要功能障碍评定,该调查表列举了和情绪有关的23个问题，按问题的频发度分0、1、2、3四个等级，总分最高为69分，分数越高提示腰痛对情绪（主要是抑郁）的影响越显著。原作者建议将男27分、女29分作为
28、筛选腰痛患者的标准，并以此判定腰痛是否已在这种患者中引起抑郁情绪。,主要功能障碍评定,2日常生活活动 日常生活活动（activities of daily living, ADL）是人类生活中必要的反复进行的基本活动，其能力反应了人们在家庭、社区等活动范围的最基本能力。狭义的ADL是指人类为了保证自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动每日所必须进行的一系列的基本活动和技巧。广义的ADL除了上述以外，还包括与他人交往的能力，以及在社区内的社会活动等。腰椎间盘突出症患者的ADL评定是通过科学的方法尽可能准确地了解其日常生活活动的功能状况，即功能障碍对腰椎间盘突出症患者日常活动有
29、无影响、影响的程度，为确定康复目标、计划、评定康复治疗的效果提供可靠依据。可采用简单、可信度较高的Barthel指数（the Barthel index of ADL）评定量表进行评定（见表2-2-8）。,主要功能障碍评定,Barthel 指数评定内容及记分法项目 分类 评分1.大便 失禁或昏迷 0 偶尔控制(每周 1 次) 5 能控制 103.修饰 需帮助 0 独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 54.用厕 依赖别人 0 需要部分帮助 5 自理 105.吃饭 依赖 0 需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭) 5 完全自理 106.转移 完全依赖他人,不能坐 0 (床椅转移) 需要大量帮助(2人)能坐 5 需少量帮助(1人)或指导 10 自理 157.活动(步行) 不能动 0 在轮椅上独立行动 5 需1人帮助步行 10 独立步行(可用辅助器) 158.穿衣 依赖 0 需一半帮助 5 自理(系开纽扣、开关拉链、穿鞋) 109.上楼梯 不能 0 需帮助 5 自理(可使用辅助器) 1010.洗澡 依赖 0 自理 5,
