华南师范大学教职工重大疾病医疗.DOC

华南师范大学教职工重大疾病医疗爱心互助基金资助申请表编号：姓名 性别 出生年月入会时间 单位 联系电话申请理由（可另附页） 申请人签名：年 月 日部门工会主席审核意见：签名：年 月 日二级单位负责人审核意见：签名（公章）：年 月 日以下栏目由审批人员填写：爱心互助基金工作小组审核意见：签名：年 月 日爱心互助基金理事会审批意见：签名：年 月 日注：1.申请表一式两份; 2.申请附件资料：（1）会员的身份证复印件（2）国家三级甲等以上医院的疾病诊断证明（3）出具住院或门诊费用清单（4）已经校医院审核过的医疗费用票据（发票）的双面复印件。