医师执业活动处方权申请审核表.DOC

医师执业活动（处方权）申请审核表姓 名 性 别出生年月 工 号毕业院校 所学专业专业技术任职资格 科 室彩色正面免冠照片医师资格级别执业类别执业范围联系电话医师资格证书编码医师执业证书编码申请人签字科主任意见该医生为我科室注册医生科主任： 年 月 日质控科意见病历书写符合要求经办人： 年 月 日医务科意见经审核符合中华人民共和国执业医师法和处方管理办法相关要求，同意授予其处方权。负责人： 年 月 日注：1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。