1、- 1 - 佛山市住宅区、住宅小区及商住楼宇光纤到户通信设施建设工程竣工验收备案申报表 收件编号： 存档编号 : 项 目 名 称 XXX（楼盘名称） X-XX 座住宅小区光纤到户工程 建 设 单 位 佛山市 XXXXX房地产开发有限公司 项目建设地址 佛山市 禅城 区 XXXXX 路 xx 号 联系人、电话 张三 18912345678 建 筑 性 质 商住（ ）小区（ ）其他（ ） 住 户 数 1227 设 计 单 位 XXXXX 设计院有限公司 联系人、电话 李四 18912345679 监 理 单 位 XXXXXX 监理有限公司 （如有） 联系人、电话 （如有） 施 工 单 位 XXXX
2、X 工程有限公司 联系人、电话 王五 18912345670 建设项目概况 本项目为 XXXXXX 住宅小区 新建用户通信光纤施工项目，用户接入模式是大楼设备间 ODF 架至住户点到点直通接入模式。 （包括但不限于以上内容） 施工情况概述 本工程安装 2 个 ODF 架，布放 114 芯带状光缆 2395 米， 48 芯带状光缆 1860 米， 布 放安装分纤箱 30 个 ， 144 芯光接头 10 个布放双芯皮线光缆 40432 米，项 目内容已全部施工完毕。 （包括但不限于以上内容） 申请人承诺书： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后
3、果及法律责任，与审批机关无关。 申报单位（ 章）： 施工单位（章）： 法人代表（签字）： 法人代表（签字）： 年 月 日 申 请 材 料 清 单 编号 材料名称 提供情况 备注 1 申报表（ 1 份） 2 施工图审查意见书原件及复印件 (原件核查退回 各 1份 ) 3 设计、施工单位资质证书（复印件）各 1 份 ; 4 施工合同原件及复印件 (原件核查退回 )各 1 份 5 竣工图纸（物理档及 CAD 电子版资料各四 套） 、 全套单位工程验收资料（物理档四 套） 说明： 1、本表由建设单位认真填写。 2、申报持有效证件在该审批事项作出决定之日起 5 个工作日内到业务窗口领取行政审批证件 。
