1、冷疗法在骨科的临床应用,一. 冷疗法的定义冷疗法是将低于人体温度的物理因子作用于患处，使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或全身血液循环和新陈代谢状况，达到治疗目的一种治疗方法，起到降温、止痛、止血、减轻炎性水肿和渗出的作用。,二.冷疗法的作用机制冷疗能使神经纤维传递速度减慢，减少神经终板的兴奋性，提高痛阈，减轻疼痛，减缓细胞代谢，降低组织温度、炎症反应等。1 止痛冷疗法的止痛机制大概可分为3方面：冷疗作用于机体，使局部温度降低，使得感觉神经的反应输出变慢，减低神经冲动传导的速度，以减少疼痛的感觉，达到止痛的效果；冷疗法促使血管收缩，减少组织出血的情况，进而减轻肿胀，进而减轻了肿胀带来的疼
2、痛；冷的感觉较疼痛感觉传递速度快，提高痛觉的阈值，从而减低对疼痛的感觉。,2 减缓细胞代谢、控制肿胀细胞受到冷的刺激时，需氧量会显著降低，因此可大幅减缓受伤组织的新陈代谢率，减低损伤组织对氧和其他营养物质的需要。降低组织温度可以降低新陈代谢速度，以避免其他未受伤的组织受到二次损伤。有研究认为冷疗可减少血流，使血管通透性降低，局部炎症渗出液减少，从而控制受伤后的组织肿胀和炎症反应的效果，但对已存在的肿胀情况无明显效果，这些效果只能维持极短时间，无法长时间维持下去。,3降低温度，减缓血流冷疗法最主要的效果是冷疗所带来的组织温度降低，机体对冷的刺激产生生理反应，促使局部血管收缩，血流减慢，毛细血管渗
3、透性降低、组织液外渗减轻，局部代谢减慢、耗氧量减少，肌肉紧张度减低有利术后早期消肿和减少渗血。有学者研究发现随着冷疗时间的延长能产生更好的冷疗效果。,三.冷疗在骨科各类疾病康复中的应用.1闭合性软组织损伤 在创伤初期，急性软组织损伤后，机体局部皮下软组织撕裂出血、渗出，导致局部出现发红、发热、肿胀、疼痛、皮下淤血瘀斑、功能障碍等一系列临床症状，如不及时处理会迁延形成慢性损伤，遗留有疼痛、关节活动受限、肢体运动障碍等不适，影响日常生活能力。冷疗法是公认的治疗运动损伤的方法。张鲁平通过临床观察表明，单独采用局部冷疗对急性闭合性软组织损伤的各个阶段均很有效，在急性期应用，有抗炎、防肿、镇痛作用；在康
4、复期，能促进伤肢早期功能锻炼及早期恢复。且持续冷疗的疗效优于间断冷疗。然而关于冷疗的具体方式，是持续冷疗还是间断冷疗尚存在一定争议，在临床实际应用中，应综合考虑患者的损伤程度、全身情况以及对冷刺激的耐受程度，选择不同的方式。,.2 骨折术后骨折时骨髓骨膜及周围血管破裂出血及软组织损伤后出现局部肿胀及剧烈疼痛，不仅会增加患者的痛苦，同时带来沉重的心理压力，造成患者焦虑、恐惧和失眠，产生无助感。冷疗是骨科创伤或损伤后普遍采用的一种治疗方法，冰袋冷敷能明显减轻骨折后及术后早期疼痛，减少出血量。术后患部疼痛、肿胀一直是影响手术疗效的重要囚素，国内外研究证实冷疗可有效消除各种软组织损伤所致的疼痛和肿胀。
5、为冷疗组与对照组比较，缓解疼痛、辅助消肿作用效果显著。,3 关节置换术后全膝关节置换术术后创伤较大，常出现关节腔出血，造成肢体尤其是关节肿胀、疼痛，进而使关节粘连、挛缩，导致部分功能丧失，不仅增加患者痛苦，并且影响康复进程。目前应用冷疗法可降低关节置换术后的疼痛、减轻肿胀、抑制出血、增加关节活动度，提高康复进展等。此外，有研究报道：关节手术患者由于术中损伤血管、术后卧床、患肢制动、血液高凝状态、血流缓慢等，以上因素会增加深静脉血栓发生的危险性，冷疗法可刺激血管收缩、血流变慢，增加深静脉血栓形成的发生率，但同时也有研究表明：冷疗时冷效应主要作用于毛细血管且时间短，对外周大血管作用甚微，不会导致深
6、静脉血栓的形成。,4 膝关节镜术后膝关节镜手术是一种深入到关节腔内进行诊断和治疗的特殊内镜微创手术，具有安全性好、并发症少、术后恢复快等优点，但术后关节疼痛及肿胀仍是普遍存在的问题。冷冻疗法被膝关节镜术后广泛应用，效果肯定、经济实用。张静等通过试验应用自制冰块持续冰敷，每 1-3h 更换冰块，冷敷时间为伤后 24-72h，结果能显著减轻疼痛及肿胀，让患者能早期进行功能锻炼，促进了患者膝关节功能的早日恢复，减少了并发症的发生。苏浩等认为加压冷疗系统可以减轻前交义韧带重建术后早期的疼痛和肿胀，有利于早期功能锻炼，避免下肢深静脉血栓的形成。,冷疗法虽然在临床中广泛使用，但在执行频率和持续时间上，不同
7、医院、不同医生采用了不同的方法；有些国内文献推荐的冷敷时间为 72h，另一些文献推荐的冷敷时间为每日 2 次，每次 15-20min。为探讨两种冷敷方法中哪种效果更佳，许天英等通过对关节镜术后冷敷镇痛的观察，结果显示术后 72h 内间断冷敷（冰敷 20min 取下冰袋休息 20min 后再冰敷反复循环），此方法效果更佳。虽然有实验证实持续冷疗效果优于间断冷疗，但在临床工作中还应综合考虑患者的损伤程度、对冷刺激耐受程度及全身状况等，应在患者可耐受的情况下，尽可能延长冷敷时间，达到理想的治疗效果。,四.冷疗的种类、使用方法、不良反应及禁忌.1 冷疗的种类与使用方法软组织受伤后 24-72h(急性期
8、) 是使用冷疗的最佳时机。除采用冷疗外，还可同时应用压迫、抬高患处及休息的处理原则，冷疗方式的选择应根据患者的受伤部位、受伤面积及严重程度等因素，主要目的是达到受伤后抑制其生理反应、减少疼痛、减轻肿胀、缩短康复时间。临床常用的冷疗方式大概可分为下列 4 种：1 冰袋冰敷：此方法被临床工作者广泛应用。用冰或冰水作为媒介，外敷作用于人体受伤的部位，此法不受受伤部位、场所和时间的限制，随时随地皆可使用，一般建议冰敷时间为 15-20min。冷敷时每隔 1-2h 观察局部情况，以避免冻伤。曹志坤等认为10%盐水冰袋冷敷减轻关节肿胀、疼痛效果较清水冰袋外敷好。,周清洁等通过研究表明，加压冷疗对于减轻患者
9、疼痛、肿胀优于冰袋冷敷，冰袋冷敷存在硬度高、与皮肤贴合性差、温度低、患者耐受性差等局限性，加压冷疗有其独特的优点：可以最大限度均匀的覆盖患肢，应用灵活方便，使冷敷效果加倍，不易产生冻伤，用完后可以将冰敷袋内的水回收进冷却器内重复使用并减少浪费。此方法被临床工作者广泛应用，应用前途广泛。,2 冰水疗法：将冰块置于一水桶中，再加入水，混合成冰水然后将受伤肢体放置于水桶中，即可进行冰水疗法。根据疾病性质和需要，以确定冰水疗法的种类和治疗方法。此种方式需要大量的冰块，所以受到场地的限制，另外无法配合急性期处理将受伤部位抬高的原则。此种方法常用于康复期的治疗以及训练后放松；冷水治疗对于烧伤患者，可以显著
10、减轻组织损伤程度。一般建议的冰水疗法温度是 10-15之间，使用时间15-20min。,3 冰按摩：利用冰块在皮肤表面进行按摩治疗，可同时达到冰敷与按摩两种治疗效果，以画圈圈方式进行局部按摩，使皮肤产生先冷，然后烧、刺痛，之后变成麻的感觉，一般约需 5-10min，若损伤部位较大，则需要延长治疗时间，约10-20min。4 冷喷雾：是最快速的制冷方法，常用于运动损伤的现场急救，运用冷镇痛喷雾剂（氯乙烷等）作局部喷射，将喷雾剂与皮肤距离 30-40cm，喷射 8-lOs，至皮肤出现一层“白霜”。根据病情喷射 20s 后可再喷射，一般不能超过 3 次，以免发生冻伤。,五.冷疗使用的不良反应在临床工
11、作中冷疗的不良反应较少见，常见的主要是冻伤及周围神经麻痹，以尺神经和腓神经麻痹多见，主要是由于操作不规范使温度过低或时间过长而引起。如果积极预防，避免局部冷疗不良反应的发生并不困难。为了避免上述不良反应的发生，临床医生应用冷疗时注意主要周围神经的解剖位置、皮下脂肪厚度和冷疗使用时间。,冷疗使用的禁忌不适当的冷疗可能导致周围神经麻痹，感觉、敏感度降低以及动作能力变弱等，所以应严格掌握冷疗的禁忌证。绝对禁忌证：有雷诺病，血管痉挛及有局部血液循环障碍者必须禁用冷疗法，雷诺综合征患者受到寒冷刺激时会发生动脉痉挛，从而可能导致组织缺血性坏死；局部失去知觉者；对冷过敏者，对冷忍受度低下者，一遇到冷，指、趾或身体的其他部位立刻发生血管收缩，产生缺血现象者。相对禁忌证：心血管疾病、高血压、外周血管障碍、关节炎、糖尿病、风湿症的患者、嗜铬细胞瘤，冷疗会降低肌肉灵活性，使运动成绩下降，因此，在训练前不宜使用。,小结冷疗法是骨科临床普遍采用的一种治疗方法，是利用人体对冷的生理反应减轻疼痛及肿胀、抑制炎症反应、减少细胞的新陈代谢等特点，对消肿和镇痛有一定的作用，但其确切的疗效还未得到证实。对于冷疗的最长冷疗时间、冷疗间隔时间、温度控制、冷与热交替等方面在临床上存在一定争议，许多研究并未将其标准化，冷疗对组织损伤后病理生理影响有待进一步研究。,
