1、中国老年人认知障碍诊断流程 北控光熙医养中心医务室 张武学,认知是大脑接收处理外界信息从而能动地认识世界的过程。认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域。认知障碍指上述区域中的一项或多项功能受损,它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量,严重时甚至导致患者死亡。,常见的认知障碍主要有轻度认知功能障碍(mild cognition impairment,MCI)和痴呆两类。MCI是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态,65岁以上老年人群中患病率1020,超过一半的MCI患者在5年内会进展为痴呆,只有少部分MCI患者认知功能可保持稳定,甚至恢复正常。,痴呆定义,老年期痴
2、呆是以认知障碍表现为核心,或伴有精神行为症状,导致日常生活能力下降的一组疾病。,痴呆是一种老年人群常见病,是一种认知功能障碍为主要表现的临床综合征。随着人口老龄化进程加快,痴呆的发病率正逐年增高。我国有老年性痴呆患者500万人,约占全世界总病例数的1/4,且每年约30万人加入这个行列。据不完全统计,老年性痴呆目前已位居老年病死亡原因的第4位,仅次于心脑血管病和癌症。,痴呆的分类大致有以下几种(病因分类):,Alzheimers Disease 阿尔茨海默病 55%Vascular Dementia 血管性痴呆 20%Dementia with Lewy bo dy 路易体痴呆 15%Front
3、otemporal Dementia 额颞叶痴呆 5%Other 其他 5%,老年人认知功能障碍的筛查与评估流程,选择评估工具,根据评估目的、检测的功能、检查对象选择适宜量表,包括认知功能、精神行为症状、日常生活和社会功能等评估工具。,选择评估工具,认知功能评估工具:痴呆自评8项问卷(ascertain dementia 8 questionnaire,AD8):识别早期痴呆的一种简单敏感的筛查工具,常用作知情者评估,认知损害的界限分为2分;迷你认知评估量表(mini cognitive testing,miniCog):简短的认知筛查工具,适合于门诊初筛使用,3个单词学习后接着画钟、画钟后回
4、忆3个单词,画钟2分、3个单词回忆3分,满分5分,3分提示认知功能受损,认知功能评估工具,简明精神状态检查量表(minimentalstate examination,MMSE):国内外应用最广的认知筛查量表,总分30分,识别痴呆的划界分为文盲组17分、小学组20分、中学或以上组24分。对识别正常老人和痴呆有较好的价值,但对区别MCI和痴呆作用有限,认知功能评估工具,蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA):常用的认知筛查量表,对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高,缺点是文盲与低教育老人的适用性差,总分30分,不同版本MoCA的痴呆
5、划界分有差别,在2226分;记忆与执行筛查量表(memory and executive screening,MES):优点为不受教育程度影响,满分100分,划界分为75分。,精神行为症状评估工具,(1)神经精神症状问卷(the neuropsychiatric inventory,NPI):是评估患者行为障碍的知情者问卷,对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估。(2)老年抑郁量表(the Geriatric Depression Scale,GDS):涵盖了老年人抑郁的特征,能够更敏感地检查老年抑郁患者的躯体症状,易于操作,满分30分,10分无抑郁症状,1120分可能有抑郁症
6、状,21分为肯定有抑郁症状。,日常和社会功能评估工具日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)共有14项,包括日常性和工具性生活能力量表两部分,满分64分,低于16分,为完全正常,大于16分有不同程度的功能下降。,辅助检查:(1)常规体液检查:血液中血常规、红细胞沉降率、电解质、血糖、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、B族维生素、叶酸、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等检测。有条件者可以进一步检测:脑脊液常规、生化、细胞学、Tau蛋白、A|342检测、基因检测、脑组织活检等。(2)神经影像学:常规推荐头部MRI检查(包括冠状位海马扫描),若条件限制,可选择C
7、T扫描。有条件者可进一步行正电子发射型断层成像(PET)、单光子放射计算机断层成像(SPECT)检查。,MCI的诊断流程,MCI的诊断流程分为3步:(1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者;(2)根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型(3)进一步寻找可能的病因。,MCI的诊断标准,同时符合以下几项:(1)患者或知情者主观感觉有认知功能的下降;(2)客观检查有认知功能受损;(3)日常生活功能基本正常;(4)不符合痴呆的诊断标准。,MCI的筛查和诊断工具,(1)神经心理学评估:用MMSE、MoCA等神经心理学检查确认患者有MCI(与健康人比较,差异大于1个标准差)但未达到痴呆水平
8、,GDS可排除抑郁。神经心理测试受教育、年龄、文化背景及疾病状况等诸多因素的干扰,因此,临床医生诊断MCI需基于神经心理学客观检查结果,结合患者的上述因素和生活社会能力做出综合判断。,MCI的筛查和诊断工具,(2)生物标志物:由于MCI临床和病理的异质性,生物标志物可为区分MCI的不同亚型提供帮助。临床特征和生物标志物的联合应用有助于MCI预后的判断。如果患者脑脊液中TauAp42比率上升、PET示淀粉样斑块阳性、MRI见海马萎缩,该患者很可能为AD源性MCI。,认知障碍中精神行为症状(BPSD)的识别,临床症状MCI和痴呆均可出现不同的BPSD,但中晚期更常见。BPSD对认知障碍加重有一定影
9、响,BPSD早期、频发出现提示痴呆病情进展较快。BPSD可分为神经症性、情感性、精神病性人格改变和谵妄几类症状群。,认知障碍中精神行为症状,1妄想:被窃妄想如钱物被藏匿或嫉妒妄想如怀疑配偶不忠等常见。常伴有幻觉或虚构,妄想结构一般不系统,痴呆早期即可出现。,认知障碍中精神行为症状,2幻觉:各种幻觉都可出现,视幻觉多见,如看见偷窃者或入侵者,看见死去的亲人、鬼神等。小矮人幻觉较有特征性。可有言语性幻听,嗅幻觉和味幻觉较少见,夜间多见。,认知障碍中精神行为症状,3情感障碍:约13的患者伴有抑郁。早期主要是抑郁,但符合抑郁发作标准的患者较少。MCI和轻度痴呆时,焦虑较常见,患者可能担心自己的工作和生
10、活能力,还可能担心自己的钱财、健康、生命等。少数患者可见情绪不稳、易怒、激惹、欣快等情感障碍。痴呆严重时淡漠日趋明显。,认知障碍中精神行为症状,4攻击行为:包括言语攻击和身体攻击两类。前者主要表现为骂人、不听从家人的意见;后者主要表现为对家属或熟悉的人进行咬、抓、踢等动作。造成严重伤害的事件极少见。,认知障碍中精神行为症状,5活动异常:可表现为无目的或重复及刻板的活动,例如反复搬移物品或收拾衣物,收集垃圾或废物;出现来回踱步的“徘徊症”或晚间要求外出等;有些 患者表现为意志活动减退,如活 动减少、呆坐;少数患者有尖叫 、拉扯和怪异行为。,认知障碍中精神行为症状,6饮食障碍:饮食减少、体质量减轻,大部分中晚期患者有营养不良;部分患者饮食不知饱足,饮食过多,体重增加;极少数患者出现嗜异食癖。,认知障碍中精神行为症状,7生物节律改变:表现为晚上觉醒次数增加、眼快动睡眠减少、活动增多、白天睡眠增加等睡眠节律紊乱症状。有些患者的行为异常在傍晚时更明显,称为日落综合征。,认知障碍中精神行为症状,8.性功能障碍:部分患者早期即可有不适当的性欲亢进、性要求增多和性攻击伴羞耻感丧失。9谵妄:谵妄在痴呆患者中很常见,常急性起病,表现为意识水平明显降低,兴奋、躁动、胡言乱语等症状。有片段幻觉与妄想伴有异常活动,夜间多见,可导致痴呆患者的病情突然出现无法解释的恶化。谵妄的病因多为感染或急性脑血管病变。,