1、Surgical treatmant of gastric ulcer and duodenal ulcer,重庆医科大学附属第一医院普外科 张才全,一、概述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer, GDU）又称消化性溃疡（peptic ulcer，PU），十分常见，其发病率在最高峰时约占人口总数的10%，但近30年来，发病率有明显下降。有文献将这一现象归功于H2受体拮抗剂的广泛应用，但流行病学调查显示在H2受体拮抗剂使用前PU的发病率就早以开始下降。,既往，DU:GU=10:1,在溃疡病发病率下降中DU下降明显,而GU下降不明显，甚至有的报告还约有升高,所以现今DU:GU
2、=2:1。出现疾病谱的变化原因不甚明了，目前还在进一步研究中。 此外无并发症的DU发病率下降明显，但并发出血、穿孔的发病率却减少不多，也值得注意。,二、溃疡病的基本概念 指发生于胃、十二指肠的慢性溃疡，初起为粘膜的缺损，继而累及肌层，表现为胃十二指肠壁的局限的，圆形或椭圆形缺损。 GU虽可见于胃的任何部位,但以幽门附近最为好发，且常见于小弯侧，约占85%，60%位于幽门近端6cm以内，幽门管内约占12%。,DU好发在十二指肠第一段，幽门远端3cm以内占95%，偶尔可发生于球后区Kerckring皱襞（球部与降部交界处环形皱襞）远侧，称球后溃肠（postbulbar ulcer）,三、溃肠病的发
3、病机制 1、病理性高胃酸分泌 无酸则无溃肠（Non acid, non ulcer）(schwartz,1910年) 2、幽门螺杆菌感染 3、胃粘膜屏障损害 4、非甾体类抗炎药和其他药物 5、其他因素 溃肠病体质（diathesis） 精神紧张 遗传因素,四、胃十二指肠溃疡的手术适应证（Indications of surgery ） 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔(Perforation) 2、胃十二指肠溃疡大出血(Haemorrhage) 3、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(Pyloric obstruction) 4、胃溃疡及胃溃疡恶变 5、内科治疗无效的十二指肠溃疡(Failed medic
4、al treatment) 6、应激性溃疡(Stress ulcer) 7、胰源性溃疡(Zollinger-Ellinson Syndrome ),五、胃十二指肠溃疡的外科治疗 1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 u诊断要点： 腹痛 腹膜刺激征 消化道症状 感染的全身症状 辅助检查 85%的病人有膈下游离气体 诊断性腹穿 u 鉴别诊断 u 手术方式 穿孔修补术 穿孔修补 + 高选迷切术 胃大部切除术,2、胃十二指肠溃疡大出血 u 诊断要点 大出血的概念 呕血与黑粪 休 克 辅助检查 急诊胃镜检查 u 鉴别诊断 门脉高压症引起的食管下段胃底静脉曲张破裂出血 应激性溃疡出血 胆道出血 u 手术适应证 u
5、手术方式,3、瘢痕性幽门梗阻 u 诊断要点 腹痛腹胀、呕吐宿食、胃型、震水声 GI或胃镜 u 鉴别诊断 胃癌 十二指肠梗阻 u 手术方式4、胃溃疡或胃溃疡恶变5、内科治疗无效者,6、应激性溃疡 概念 手术指征 手术方式7、胰源性溃疡 Zollinger-Ellison S. u 诊断要点 胃十二指肠多发溃疡、高胃泌素血症、 胃液高分泌、辅助检查 u 手术治疗 胃泌素瘤切除术 全胃切除术,六、胃十二指肠溃疡手术方式 1、胃大部切除术 u胃大部切除术的理论依据 u手术方式 毕 I 式（Billroth I式） 毕 II 式（Billroth II式）2、高选择性迷走神经切除术（HSV）,6-8,毕
6、I式胃大部切除术,胃大部切除范围,9,(1)霍Hoffmeister氏法：结肠后，部分胃断端与空 肠 吻合，输入段对小弯侧(2)波(Polya)氏法：结肠后，全部胃断端与空肠吻合， 输入段对小弯侧,(3)莫(Moynihan)氏法：结肠前，全部胃断端与空肠 吻合，输入段对大弯侧(4)艾(v.Eiselsberg)氏法：结肠前，部分胃断端与空肠 吻合，输入段对小弯侧,7,胃空肠Roux-en-Y吻合术,10-12,1-1迷走神经干切除术2-2选择性迷走神经切断术3-3高选择性迷走神经切断术,高选择性迷走神经切断术毕示意图(胃小弯分离区由影线表示),三种迷走神经切断术示意图,11,两种幽门成形术,海(Heinecke)氏法,芬(Finney)氏法,海氏(Heinecke)法幽门成形术,七、手术后并发症 1、术后胃出血 2、吻合口瘘或十二指肠残端瘘 3、术后梗阻 输入段梗阻 输出受梗阻 4、倾倒综合征 5、碱性反流性胃炎 6、术后胃瘫综合征 (postsurgical gastroparesis syndrome, PGS ) 7、残胃癌 8、营养不良 9、HSV的并发症 胃潴留 吞咽困难 胃壁坏死 复发,13-14,结肠前吻合形成的间隙,输入段过长，穿入输出段与横结肠系膜的间隙孔，造成内疝,15-16,输入段过长，扭曲,输入段过短过紧，在吻合口处形成锐角,END,
