1、,急性肾损伤定义、诊断和鉴别诊断,肾内科 肖寿海2014-5-30,主要内容,AKI的定义AKI的生物标记物ARF流行病学(发生率和预后)ARF诊断和鉴别诊断ARF治疗证据,Why from ARF to AKI,Renal kidneyFailure injury 在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。将“衰竭”改为“损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。,理想的AKI 定义,易感性：能够反应不同程度的肾功能损害早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早
2、期肾损伤的发生、动态改变及预后。,既往的ARF定义,是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（ 2天 2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱（多种临床表现）。 肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。,肾功能衰竭不可逆 4 周,肾功能衰竭持续 3月,高危阶段Risk,损伤阶段Injury,衰竭阶段Failure,丢失阶段Loss,终末期肾衰ESKD,GFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h,尿量 50% 或 Scr x 2倍,尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl,尿量 20mmol
3、/L,仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大有时也可诊断AKI,2005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识,Critical Care 2007; 11:R31,AKI的诊断-KDIGO（2012）,急性肾损伤的诊断标准48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,为何选用Scr作为AKI诊断的标志物,血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升 JASN 2005; 16:
4、 3365 Crit Care Med 2005; 33: 2194 Chertow等研究显示，血肌酐上升26.5umol/l (0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍 JASN 2005; 16: 3365 临床检验证明，血肌酐上升26.5umol/l与检验技术波动的关系不大 Clin Chem 1992; 38: 1933-1953,Scr在AKI定义应用中的局限性,相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同基础肾功能状态内生肌酐生成率饮食状况在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化,其他正在验证中的生物标记物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是内源性半胱氨
5、酸蛋白酶抑制剂，可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，不能被肾小管分泌。 肾损伤分子(KM-1)：跨膜孤受体，缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达，通过蛋白水解脱落进入尿液中。 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)：是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。,Clin Nephrol 2005; 64(1): 41-46Kidney Int 2002;62(1): 237-244Lancet 2005;365: 1231-1238,其他正在验证中的生物标记物,钠氢交换子3(NHE3)：近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，肾小管损伤
6、后通过胞吐形式进入尿液。 白细胞介素(IL-18)：缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿。 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基质金属蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管损伤的标志。,JASN 2005; 16: 45,流行病学,ARF发病率,不同国家和地区的发病率不同以色列(1960s) 发病率52pmp英国（1998） 发病率 137pmp马德里(1990s) 发病率 209pmp西班牙（1996）发病率 229pmp我国？ 估计每年约2050万人,Kidney Int 1996; 50: 811-818,ARF发病率,社区获得性：主要在城市和乡村的基层医院
7、首诊，常与感染及中毒有关，可呈人群或家庭发病。也包括老年人肾后梗阻。医院获得性：主要在大医院，与老年人、慢性疾病患者的抢救，新诊疗技术应用及院内多重感染有关。多与重症感染、药物中毒、低血压、造影剂等引起的ATN有关。病情重，常出现MOF，预后差。,Nat Clin Prac Nephrol 2006; 2: 364-377BMJ 2006; 333: 786-790,多中心观察性研究，北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中，AKI发生率5.7%，其中4.3%经RRT治疗平均年龄67岁，男性64%。其中30%有基础肾损害AKI的诱发因素依次为脓毒性休克、大手术、
8、心源性休克、低血容量和药物总院内病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院时仍需要RRT治疗,AJKD 2005; 45(1): 96-101,ARF发病率,院内获得性社区获得性新入院患者ARF的发病率为0.15%1%，住院期间为2%5%2000年非洲裔美国人的调查研究显示，社区获得性ARF发生率是医院获得性的3.5倍(0.55% vs 0.15%)，与其经济和医疗水平低有关,Arch Intern Med 2000; 160:1309,Recent Data Nephrologie 1998; 19: 49-55,ARF与年龄的关系,QJM 2001; 94: 533-
9、540QJM 2005; 98: 661-666,ARF的病因排列(The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811),ARF的易患人群,糖尿病高血压血管病变有肾脏病基础病老年人,保证适当的血压和容量避免使用肾毒性药物 (NSAIDS, ACEI,ARB,造影剂),ARF预后,单纯ARF(无基础疾病)死亡率7%23%，ICU中ARF死亡率50%80%影响预后的危险因素：男性、老年、并发症、恶性肿瘤、无尿、败血症、机械性通气、多器官衰竭、疾病严重度评分、急性心梗、脑卒中、长期免疫抑制剂治疗、代谢性酸中毒。,Chest 2005; 128: 2847-2863,注意
10、：肾脏替代治疗方式不是决定预后的因素！,急性肾衰诊断与鉴别诊断,常见诱因,大量失血、严重呕吐和腹泻、过量应用利尿药、高热致容量不足心衰、肝肾综合征、高钙血症及NSAID、ACEI、ARB导致肾灌注不足严重创伤、感染和外科手术应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂和抗肿瘤药合并DIC、溶血和横纹肌溶解症化疗后既往有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大及腹膜后纤维化等基础肾脏病,诊断线索,突发的少尿或无尿原因不明的充血性心衰、急性肺水肿原因不明的电解质紊乱和代谢性酸中毒突发全身水肿或水肿加重,诊断和鉴别诊断思路,急性还是慢性或A/C明确AKI鉴别肾前性、肾性还是肾后性是否肾后性是否肾前性是否肾性肾小球性急性肾小管坏
11、死急性间质性肾血管性,诊断和鉴别诊断思路,分析AKI的程度分期(三期)分型(少尿型、非少尿型和高分解型)有无并发症,ARF Diagnosis,Renal Failure,ARF,CRF,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 常无资料,？,B超 肾脏增大 肾脏缩小,符合率,90%,应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断(中华肾脏病杂志 1999; 15(6):249-251),鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因,ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润,肾脏大小正常时诊断价值难以评价,鉴别
12、肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因,贫血常见于CRF，但也可见于 急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎 原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变低血钙/高血磷常见于CRF，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多常见于CRF，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病,鉴别 ARF/CRF 各项指标的应用,急诊肾活检,不确定,密切观察,符合ARF,ARF Diagnosis,Renal Failure,ARF,CRF,病史 无慢性肾病史 有慢性肾病史 常无资料 B超 肾脏增大 肾脏缩小,？,指甲肌酐 正常 增高, 90%, 85%,血色素 少见贫血 常见贫
13、血 参考,血钙磷 低钙高磷 参考,Renal Failure,ARF,Prerenal,Intrinsic renal,Postrenal,ARF - Diagnosis,血容量绝对/相对不足、肾血管因素浓缩尿BUN/Scr 20:1补液或利尿试验,双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实,影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义,典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少,鉴别指标 肾前性 ARF ATN病因,ATN- prerenal azotemia,尿比重 1.020
14、500 1.3 40 2周临床上无法用单一疾病解释ARF原因,ARF误漏诊（43.9 %)的常见类型,误诊为慢性肾衰竭 14.1% 误诊为肾病原因待查 11.7% 误诊为其它疾病 18.1% 急进性肾炎误诊率 90% 急性间质性肾炎误诊率 63% 肾小管坏死误、漏诊率 52%,ARF 治疗原则,BMJ 2006; 333: 786-790,明确并纠正肾前性和肾后性因素保证有效心输出量和肾血流量检查所有正在使用的药物，停止肾毒性药物，调整药物剂量，必要时监测药物浓度治疗急性并发症(水、电、酸碱紊乱)提供充分的营养支持，减少代谢废物的产生积极治疗感染，减少静脉和尿路插管治疗出血倾向，预防性使用质子
15、泵抑制剂或H2受体拮抗剂，避免阿司匹林一旦出现尿毒症症状开始透析,ARF治疗证据,BMJ 2006; 333: 786-790,袢利尿剂 无助于预防ARF,ARF利尿剂治疗的理论基础：利尿冲刷肾小管管型，减少管型堵塞导致的ATN,BMJ 2006; 333: 420,袢利尿剂不能治疗ARF，及减少RRT治疗,BMJ 2006; 333: 420Chest 2005; 128: 2847,解释：利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤，并不能改变疾病的严重程度因此：给予单次剂量是合理的，若无效则不建议再用,AIN的发病率,占所有肾活检的1%-15%占AKI的2-3%占不明原因ARF的10%-2
16、9%AIN 是常见的肾脏疾病12%的AIN发展为CKD,病因学,药物过敏性 感染相关性特发性: TINU syndrome，-TBM AbElse,肾脏对药物不良反应具有易感性,肾血流量丰富，占心输出量的1/4肾脏组织耗氧量大肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物-组织接触表面积庞大肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高,药源性肾脏疾病,急性肾衰竭 肾前性、肾实质性、肾后性慢性肾衰竭 镇痛药肾病、含马兜铃酸成分中药相关的肾病 肾小球或微血管性肾小球病 微小病变、膜性肾病、红斑狼疮、HUS、血管炎肾小管-肾间质疾病 急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾炎 肾性尿
17、崩症、肾小管酸中毒、电解质紊乱,AIN 的致病药物种类,抗生素Penicillins Cephalosporins RifampinSMZ Vancomycin Erythromycin etc.非甾体类抗炎药 Almost all agents利尿剂：Thiazides FurosemideElse：Antiulcer agents, Herbs etc.,病理特点,病变位于肾间质部位炎症细胞浸润水肿局灶肾小管病变肉芽肿形成肾小球及肾血管无明显病变,临床特点,肾功能快速下降尿检异常 血尿 轻度蛋白尿 （less than 1.5g/d） 无菌性WBC 尿或 WBC 管型 嗜酸细胞尿 (不常见
18、)肾小管功能障碍,肾小管功能障碍,近端肾小管重吸收功能减退 肾小管源性蛋白尿, 肾性糖尿, 氨基酸尿 远端肾小管功能障碍 低渗尿, 酸化功能减退,用药后2-60天发病，一般在1-3周内可单独或与NSAID共同致病常见发热、皮疹、血/尿嗜酸细胞增加轻度蛋白尿，非少尿ARF多见病理肾间质浸润细胞为单核、淋巴细胞、嗜酸细胞，可见淋巴/上皮细胞肉芽肿停药（或激素）治疗有效，肾功能可完全恢复,-内酰胺类抗生素致AIN特征,NSAID导致ARF的特征,机理 1、低血容量； 2、COX抑制使舒血管性前列腺素合成减少，导致肾内血流量下降。易感因素 1、高龄 2、原有严重的系统性疾病或低血容量状态 3、原有肾小
19、球疾病或应用ACEI类药物,临床特点 1、有易感因素患者与强力利尿剂联用大多可使肾小球功能迅速下降，急性肾衰发生率0.5-1% 2、大多在一周内出现肾功能损害，与用药剂量可能不相关，可伴有肾病综合症表现，全身表现不突出 3、病理表现呈多样性 4、部分病人有慢性化趋势（以往有用药史）预防措施 1、避免或纠正易感因素 3、用药前正确评价血容量状态和肾功能,NSAID导致ARF的特征,AIN+NS,NSAIDs氨苄青霉素利福平锂干扰素苯妥英钠D-青霉胺,糖皮质激素治疗,多数人主张使用，使用指征停用药物后肾功能恢复延迟肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成方法口服，中等量，好转即减量，共2-3月,环磷酰胺治疗,指征激素2周无效方法口服静脉,预后,病程数天到数周，个别数月影响预后的因素年龄是否及时停药肾衰竭持续的时间间质细胞浸润程度（单核细胞）间质纤维化程度(1-2周出现纤维化),Thank you!,
