1、第八章 脑血管疾病,Cerebrovascular Diseases,目的与要求,熟悉脑的血液供应、血液循环调节及病理生理。 了解脑血管疾病的定义、流行病学、分类、病因、危险因素及预防。掌握短暂性脑缺血发作的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗。熟悉短暂性脑缺血发作定义、病因及发病机制、辅助检查及预后。,内 容,概述 短暂性脑缺血发作 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血管疾病的危险因素及其预防 其他动脉性疾病,概 述,脑血管疾病(CVD)是指各种原因导致脑血管疾病的总称。,概 念,脑卒中(Stroke)是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。,是目
2、前导致人类死亡的第二位原因 与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因 脑卒中每年新发病例200万2/3的存活者遗留瘫痪失语等严重残疾 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,2008年卫生部公布的第三次全国死因调查,流行病学,发病率与环境饮食习惯气候(纬度)等因素有关 总体分布呈北高南低西高东低的特征,纬度每增高5脑卒中发病率增加64.0/10万 死亡率增加6.6/10万,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右比较西方人群早10年左右男性高于女性 1.5:1,疾病类型分布,我国缺血性卒中 55.3-68.1% 出血性卒中 34
3、.1-40.7% 未分类 2.2%欧美脑梗死 65-80% 脑出血 5-16.7%日本 介于二者之间,依据神经功能缺失持续时间 24h-脑卒中,分 类,依据病理改变 缺血性卒中(ischemic stroke)-脑梗死 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性梗死 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 脑出血 蛛网膜下腔出血,分 类,供应大脑半球的后2/5,部分间脑,小脑和脑干,颈内动脉,椎-基底动脉,供应大脑半球的前3/5,部分间脑,脑血管供应,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%3
4、0% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,大脑组织易损伤、氧储备极低、对血液和氧气的需求量极高。,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 脑组织血供中断6s-意识丧失 10s-脑电活动消失 5min-不可逆损伤 10-20min-坏死,高血压(hypertention) 糖尿病(diabetes) 心脏病 高脂血症 避孕药物 吸烟酗酒 其他: 高盐饮食超重等,危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,不可干预的危险因素,高龄 性别 种族 卒中家族史,1. 血管壁病变 动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见 动脉炎-结核性
5、梅毒性结缔组织病 先天性血管病-动脉瘤血管畸形 血管损伤-外伤颅脑手术 药物毒物恶性肿瘤所致,病 因,病 因,2. 心脏病&血流动力学改变 高血压低血压&血压急骤波动 心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病 心律失常, 特别是房颤,房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞等。,4.其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),病 因,血管因素,血流动力学因素,血液流变学因素,血液病血粘度改变R
6、BC变形性,高血压低血压,动脉硬化动脉瘤血管畸形,缺血血管闭塞,出血血管破裂,混合性中风,TIA脑梗塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,基本病理生理改变,第一节 短暂性脑缺血发作Transient Ischemic Attack, TIA,局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能 缺损,短暂性脑缺血发作(TIA),临床症状发作持续数min, 一般不超过1小时， 24h内恢复，不遗留神经系统体征。 无责任病灶 CTMRI大多正常,病因&发病机制,病因不清,1. 血流动力学改变,各种原因导致颈内系统或椎基底动脉系统的动脉严重狭窄，血压急剧波动导致原来靠侧支循环的脑区发生一过性缺血。,动脉粥样硬化的不稳定斑块
7、或附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等,2. 微栓塞,血液平流层现象 反复带到同一血管 微栓塞 脑部区域性缺血（反复、刻板样雷同症状） 栓子溶解 血管再通 症状缓解,栓子,溶栓酶,动脉粥样硬化性狭窄的最常见部位,发作性 短暂性：24h内完全缓解 可逆性：症状完全恢复，一般不遗留神经功能缺损 反复性：每次发作症状相似（局灶症状符合一定的血管 供应区）年龄多在5070岁，男性多于女性,临床表现,一般特点,1. 颈内动脉系统TIA,常见症状：对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,特征性症状：眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对
8、侧偏瘫&感觉障碍)Horner征交叉瘫(病变侧 Horner 征对侧偏瘫)主侧半球受损常出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍。,常见症状,跌倒发作(drop attack): 下肢突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起脑干网状结构缺血,特征性症状,短暂性全面性遗忘症发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点定向障碍 谈话书写计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马
9、,双眼视力障碍双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,1. 血常规&生化检查,辅助检查,3. 彩色经颅多普勒(TCD) 可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑 发作频繁可行微栓子监测,2. 头CT & MRI检查大多正常 部分病例(发作时间20min)MRI弥散加权(DWI) 可显示片状缺血灶 DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块狭窄等,诊 断,DWIDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,鉴别诊断,癫痫部分发作：肢体抽搐，脑电图异常,梅尼埃病：发作持续时间超过24h，伴有耳鸣、耳阻塞感，发病年龄多在50岁以下。,治疗,短时间内反复发作病例应采取有效治疗, 防止脑梗
10、死发生,目的消除病因减少&预防复发保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗 控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压 心脏 病糖尿病高脂血症颈椎病等) 消除微栓子来源&血液动力学障碍 戒除烟酒 坚持体育锻炼,1. 病因治疗,阿司匹林(Aspirin)，首选，50150mg/d, 晚餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用 消化不良恶心腹痛腹泻皮疹 消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, p.o,不可逆地结合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受体 抑制血小板聚集, 减少缺血性卒中发病率,副作用 腹泻皮疹等较阿司匹林常见,小剂量阿司匹
11、林25mg和缓释的双嘧达莫200mg, bid，p.o,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗 对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍 频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,低分子肝素40005000 IU, 2次/d 腹壁皮下注射, 710d,(2) 抗凝药物,华法林612mg, 每晚1次, p.o; 35d改为26mg,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值3.04.0 禁忌证-消化性溃疡严重高血压,肝素：口服不吸收，静滴，l万一2万U/24小时，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释(0.5万u用输液100ml)后，以20-30滴/分钟的速度滴注。,出血,血管成形术&血管内支架植入术 -对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实动脉中重度(50%99%)狭窄病变,颈动脉内膜切除术 -减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,未经治疗&治疗无效的病例约1/3发展为脑梗塞1/3继续发作1/3自行缓解,预后,练习题,1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是 A对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫 B对侧偏身感觉障碍 C失语 D同侧单眼失明 E对侧偏瘫,谢谢！,
