1、脊柱患者手术护理常规,骨一神外一科 黄现平,（一）概 述,脊柱骨折又称脊椎骨折，约占全身的5%6%。造成脊柱骨折的原因多种多样，多数是间接暴力所致。常见于建筑工地或煤矿井下工作者，被重物砸伤头、肩或背部，使脊椎过伸而引起的骨折；其次，交通事故和高处坠落也是导致脊柱骨折的原因之一。脊柱骨折的伤情常常教严重且复杂，正确而科学的救护措施会取得良好的效果。若不正确的救护方法，可能会加重伤情，产生严重的合并伤，如脊髓损伤。由于脊髓损伤所导致的截瘫会使病人四肢的功能部分或全部丧失，并且继发其他合并症，如压疮、消化系统功能紊乱、呼吸系统感染、泌尿系统感染等，甚至危及生命。所以，必须引起医护人员的高度重视。,
2、（二）临床表现和诊断,有严重的外伤史。病人受伤部位有疼痛感，颈部活动受限，腰背部肌肉痉挛，病人不能翻身起立，受伤脊椎部位有压痛、肿胀和局限性后突畸形。此外，外伤后由于覆膜后血肿对自主神经的刺激，导致肠蠕动减慢，因此，病人常有腹痛、腹胀等表现。但应注意与腹腔脏器损伤相鉴别，X线片可以确定损伤的部位、类型和移位情况。,（二）护理,非手术治疗护理 手术治疗护理,非手术治疗护理,非手术治疗护理适合稳定型脊柱骨折的病人1.休息和制动 脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人，多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定，以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。2.体位 颈椎骨折的
3、病人一般采取仰卧位，颈部保持中立位给予制动；胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时，应有34人协助，动作协调一致，病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上，采用滚毡子式翻身或搬移到担架上，切勿用大口袋式方法抬病人，以免加重损伤。,3.牵引护理 包括颌枕带牵引和颅骨牵引。 (1)颌枕带牵引：合适于颈椎病或颈椎脱位的病人，是最常用的皮牵引方式。其优点是简便有效，破坏性效，其护理上营口注意;1.应选择宽窄适宜的颌枕带并保持有效牵引，对主要着力点，如下颌、耳廓可以垫棉布，以减轻对局部皮肤的压力。2.保持颌枕带清洁干燥，以减少对颈部及其周围皮肤的刺激。3.密切观察病人生命体征，尤其在睡眠时应注意呼
4、吸的情况，以免因颌枕带牵引压迫，导致呼吸道阻塞而引起呼吸心跳停止。 (2)颅骨牵引：适用于颈椎骨折并伴有颈椎严重的病人。通过对颅骨外板钻孔的骨骼牵引，达到颈部制动固定的目的。此牵引安全、有效且便于护理，其效果比枕颌带牵引好。在护理上，应注意保持针眼处清洁、干燥，防止感染，每天用酒精或活力碘消毒针眼两次，且应观察病人生命体征，保持骨牵引的有效性。,4.石膏护理 颈椎骨折多采用颌-胸石膏和头-颈-胸石膏给予固定，除了按照常规石膏护理以外，翻身时还应保持患处稳定，防止发生意外；俯卧位时嘱病人的口鼻张开，以免呼吸受阻；对于长期睡石膏床的病人，要密切注意骨突出部位皮肤受压的情况，防止压疮的形成。,手术治
5、疗护理,1.术前护理 (1)体位护理：1.禁忌脊柱前屈、旋转等活动，移动病人时应3个人分别扶托病人头部、腰骶部及双下肢，维持脊柱水平位。2.翻身时，上下身应在同一轴线上同时旋转，避免扭曲，引起继发性损伤，造成截瘫。3.病人宜卧硬板床，垫海绵垫或充气垫，使其舒适。4.协助或指导病人肢体处于功能位，防止关节畸形。 (2)观察病情：1.呼吸的观察：对于第13颈椎损伤的病人，可因膈肌及肋间肌麻痹发生窒息。对于第4颈椎以下损伤，仅有肋间神经麻痹，表现为腹式呼吸，应密切监测病人的呼吸频率、深浅度、血氧饱和度，以及注意肺部呼吸音的变化，必要时可行心电监护。2.运动感觉的观察:观察病人痛、温、触及位置觉的丧失
6、平面及程度，观察肢体的活动情况，注意躯体麻痹平面的变化及肢体感觉、运动恢复的情况。,2.术后护理（1）物品准备：脊柱骨折手术的病人病床旁常规准备氧气、心电监护仪，颈椎骨折手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸痰器。（2）体位护理：1.局部制动：颈椎骨折者，术后24小时内，颈部两侧各放置沙袋1个，24小时后可改用颈围制动；胸、腰椎骨折者躯干应保持轴线平直，避免扭曲。2.搬运病人时，颈部自然中立位，切忌前屈、扭转或过伸，有石膏床者，将病人卧于石膏床上搬动，成轴线翻身。（3）病情观察：1.脊柱手术病人术中失血过多，易出现血容量不足，应给予心电监护，监测血压、脉搏的变化，并以此来调节输液、输血的速度。2
7、.术后常规给氧气，观察病人呼吸的变化。若颈椎前路手术术后出现呼吸困难，多为喉头水肿引起，均应气管切开或紧急手术切除血肿。3.观察切口渗血、渗液情况。若渗出液较多，应及时更换，以减少感染的机会。4.颈椎术后的病人，应注意其吞咽及进食的情况。对于喉头水肿的病人，应根据医嘱合理采用雾化吸入，以缓解喉头黏膜水肿。,（4）饮食护理：1.脊柱手术后6小时，病人无呕吐、恶心的情况，可进食，但在48小时内应以流质或半流质为宜，其饮食应以流质-半流质-软食-普食逐步过度。2.对于颈椎术后的病人，在病人自身可耐受的情况下，可嘱其适当吃冷食物，如冰激凌等，以减少咽部的水肿与渗血，但饮食应以流质和半流质柔软食物为宜。
8、（5）加强生活护理，积极防止压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染、便秘、腹泻等并发症的发生。（6）功能锻炼：1.为防治肌肉萎缩和关节僵硬，应改善并促进肢体的血液循环，并进行肌肉的按摩，方法是用双手鱼际肌轻轻按摩受压部位，反复滑动。2.关节的活动：可做下肢关节的内收外展运动，踝关节的背伸、跖屈和旋转活动；练习手指的伸、屈、握拳、捏、握等动作；肢体挛缩的病人在被活动时，禁忌用粗暴手法，以免造成与挛缩相对抗方向的运动，引起骨折或软组织损伤。,(三) 健康教育,1.强调制动 告诉病人和家属，制动是脊柱骨折恢复的基本要求之一，否则，会引起新的损伤，导致或加重瘫痪。正确的体位对脊柱骨折治疗也是非常重要的。（1）
9、胸腰椎体轻度压缩骨折的病人：平卧木板床，腰部可用软枕垫其约20cm，34周以后X线提示压缩椎体自行复位，恢复原状，可行胸腰带固定，离床适当活动。（2）对于胸腰段重度压缩超过1/3的病人，：在闭合复位后，可行腰胸段石膏背心固定，固定时间为34个月。（3）对于胸腰段不稳定性脊柱骨折，且椎体压缩超过1/3以上、畸形角度大于20度的病人，行切开复位内固定手术治疗，术后一年取出内固定。（4)颈椎脱位或骨折压缩移位较轻的病人，用颌枕带牵引复位，牵引的重量为35kg，X线示复位后，可行石膏固定34个月；对于压缩移位重的病人，可行持续颅骨牵引，已达到复位的目的，牵引的重量为67kg，X线片复查，复位后可用头胸
10、石膏或头胸支架固定34个月。,2.教会家属正确搬运病人 教会家人正确搬运病人的方法，告之最好不要轻易搬运人，否则，可能会导致脊柱骨折再移位而加重截瘫。对于 情较轻或能勉强行走的病人，应告之绝对不能坐起或行走。,3.指导睡姿 指导病人保持良好的睡眠姿势：枕头高度适宜；胸腰部保持自然曲度，双髋、双膝成 屈曲状，全身肌肉呈放松状态；床铺宜柔软透气。,4.出院指导 (1)做好颈椎外伤的预防：乘车、乘飞机要用安全带；出外行走期间，应严格遵守交通规则；如患有颈椎病，应给予积极治疗；对于高空作业和地下作业的工作人员，应加强安全作业的宣传，以免发生意外受伤。 (2)纠正并改变工作中的不良姿势和习惯：注意调整桌
11、面和工作台的高度;在连续工作期间，应每2小时活动全身5分钟。 (3)定期复查，不适就诊。,脊柱骨折合并脊髓损伤的护理,一、概述 脊柱骨折合并脊髓损伤常见于交通事故。在自然灾害和战争时可成批发生，其病情复杂，复合伤和并发症较多，预后差，甚至会造成终生残疾。,（一）病理 脊髓损伤是脊柱骨折或脱位直接导致的后果，脊髓损伤的程度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折脱位或附件骨折时，移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突入椎管，可直接压迫脊髓或马尾神经，引起局部水肿和缺血变性等改变。根据不同程度的损伤，可造成不完全瘫痪和完全性瘫痪。 （二）临床表现 严重外伤后，脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌
12、和自主神经功能均出项障碍，导致病人残疾，而脊髓损伤的部位与所造成的残障程度有着密切的关系。如第三颈椎和第四颈椎损伤后会影响到呼吸功能，而第四脊椎以下损伤的病人，则呼吸不受影响；若脊髓损伤的部位在第三脊椎和第一胸椎之间，则会造成四肢麻痹，而第一胸椎以下损伤的病人，则导致下半身麻痹。（三）治疗 在绝对卧床休息、给予牵引固定的同时，手术治疗是脊髓损伤病人的重要部分，其手术方法有颈椎前路减压值骨融合术、脊椎后路手术、胸腰段骨折前路手术、胸腰段骨折后路手术等。此外，还包括脱水疗法、激素治疗、支持疗法等综合治疗方法。,二、护理 (一）急救护理 （1）脊柱骨折脊髓损伤多样有严重的合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤
13、、 四肢血管破裂出血等危机生命，要首先抢救生命，然后处理局部的损伤。 （2）脊髓损伤的病人，床边准备好急救药品和器械，如升压药、强心药、呼吸兴奋剂、气管切开包、呼吸气囊或人工呼吸器、氧气、电动吸引器等。（二）密切观察病情变化 （1）应观察生命体征的变化，对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人，尤其要注意体温和呼吸。 （2）观察病人情绪、神志，注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象。 （3）观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射及其恢复情况。在脊髓损伤早期，由于脊髓休克，常表现为损伤平面以下的感觉、运动全部丧失，单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复。,（三）加强生活护理，积极预防并发症1.预防便秘 病人脊髓损伤后，括
14、约肌功能发生障碍，易出现腹胀、便秘。 （1） 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食，以流质和半流质食物为主。对于颈椎骨折的病人应避免进较硬的食物，且食物尽量做到色、香、味、美，以促进病人的食欲，采取少量多餐的方式。在损伤早期应少吃甜食及易产气食物，以避免腹胀。 （2） 每日按摩腹部34次，方法是以脐为中心，行顺时针方向按摩，以促进肠蠕动，帮助其消化，预防便秘发生。 （3）由于卧床时间长，肠蠕动减弱，为了预防便秘可服用便乃通等中药，必要时可配合使用开塞露塞肛门或小剂量保留灌肠的方法，若大便明显干结，可带橡胶手套，涂以液状石蜡讲干结的粪便掏出。,2.做好皮肤护理，防止皮肤受损 （1）避免局
15、部皮肤长时间受压，应每隔23小时更换卧位一次，对于坐轮椅的病人，应每隔3050分钟抬起臀部一次，并且至少需要维持2030秒。 （2）保持皮肤清洁、干爽和润滑，避免尿液、粪便的刺激；保持床铺的整洁、干燥，避免潮湿的刺激。 （3）定时按摩受压部位的皮肤，在给病人更换衣服、床单及变换卧位的时候，应避免拖、拉等摩擦性动作，以免损伤皮肤。3.预防静脉栓塞 （1）知道并协助病人翻身，鼓励其及早做下肢的屈、伸运动。 （2）适当抬高下肢，以促进下肢静脉回流。 (3)对于下肢瘫痪的病人，可帮助并指导按摩腓肠肌、股四头肌以及膝、踝关节的被动活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和关节僵硬。 （4）鼓励并指导病人尽可能
16、地早期离床活动，以利于改善下肢血液循环。,（四）排尿护理 脊髓损伤的病人，常常会失去自主控制排尿的能力，为了能安全有效、有规律地讲膀胱内的尿液排出体外，应帮助其进行膀胱功能训练。 （1）制定饮水排尿导尿时间表，24小时水总摄入量应大于等于200ml，详细记录24小时的尿量。 (2)脊髓损伤的病人，早期会出现尿潴留，应给予导尿以使尿液排出体外。在尿管持续引流期间，应每日行膀胱冲洗12次，以防感染，且定时做夹管训练，方法是白天每隔23小时放尿一次，然后夹管，夜间每隔34小时放尿一次，然后夹管，以训练膀胱逼尿肌功能。 （3）拔除尿管后，应鼓励病人自行排尿，方法有： 1）耻骨上区轻叩法：协助并指导病人
17、或其家属用手抠病人下腹部，以促进尿液排出。 2）屏气法排尿：在病情许可下，指导病人身体稍微前倾，嘱其快速呼吸34次，然后深吸一口气，紧接着屏住呼吸，并且向下用力做排便动作，直到尿流停止。,（五）功能锻炼 1.功能锻炼的原则 在病情允许下，对于不完全瘫痪的病人，可指导其做键 侧肢体的主动训练；对于完全瘫痪的病人，可帮助其瘫痪的肢体进行活动，以预防关节僵持和肌肉萎缩。 2.功能锻炼的方法 (1)主动锻炼：对于胸腰椎骨折的病人，可做颈部活动，每日3次，每次5分钟；锻炼上肢的关节及上身的肌肉，如可做扩胸运动，每日35次，每次1020分钟；加强深呼吸锻炼，每日5次，每次10分钟。 (2)被动锻炼：帮助瘫
18、痪的肢体做关节的被动活动和肌肉按摩，每日34次，每次30分钟；对于瘫痪病人平卧时，可将其双腿伸直平放、略分开，脚尖向上，脚背向上弯曲与创面大约90度角，必要时，可穿“丁”字鞋，以预防垂足的发生。,三、健康教育,(1)向病人及其家属进行专科知识的宣传，介绍有关疾病治疗、护理的意义和方法，取得病人的积极配合，并指导其掌握自我护理的方法。 (2)脊髓损伤后，病人会出现括约肌功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁、便秘和排便失禁等现象。病人需要卧床治疗的时间长，生活自理能力降低或缺乏，应在生理和心理两方面给予病人以实质性的帮助，并指导病人在生活上尽可能做到自理和独立，最大限度的恢复病人的信心，提高生活质量。
19、(3)手术的宣教：告诉病人和家属，手术治疗对于脊髓损伤病人的全面康复治疗起着重要作用，手术的目的是恢复脊柱的正常轴线及椎管的内径，以解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫。 (4)用药宣教：脊髓损伤初期，常规静脉滴注20%甘露醇250ml，每日24次，但绝大多数病人会觉得对血管的刺激性强，如疼痛感等，甚至有些病人强烈要求停止用药，护士应对其及家属耐心讲解静脉滴注甘露醇的目的是减轻脊髓水肿，解除对脊神经的压迫。,（二）对社会的宣传,(1)脊髓损伤多发生于车祸、跌伤、枪伤、潜水及跳水等，且年轻男性较多。所以，应呼吁年轻人不要骑快车、开快车，遵守交通规则，避免危险性活动。(2)对脊髓损伤导致瘫痪的病人，社会上应给予关心和帮助，使其能够接受残障，有独立生活下去的勇气。(3)出院以后，应定期复诊，有任何不适的现象，应随时就诊。,谢谢聆听！,
