1、Twin pregnancy,妊娠期特有疾病病人的护理,产科 周美珍,妊娠期高血压疾病病人的护理,,Company Logo,典型病例1,任XX，女，36岁主诉：G2P0孕36+2周，血压升高1月，视力下降2周，抽搐2次现病史：平素月经规则，LMP:2006-05-02，DEC:2007-2-9,停经1月HCG（+），早孕反应明显。孕4月自觉胎动至今，未作产前检查。近1月来发现血压升高，约140/100mmHg，体重增加10kg，尿蛋白+-+。外院口服药物治疗，具体不详。2周前觉视力下降，外院检查提示视网膜剥离。今来我院就诊，就诊时抽搐2次，持续5分钟，抽搐时无知觉，测血压190/125mmH
2、g，P120次/分。过去史：既往体健，否认高血压史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：0-0-1-0，3年前孕40余天行人工流产一次。,,Company Logo,体格检查T：37度；P：110次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg半卧位，心律齐，未闻及杂音，左肺底闻及少量湿啰音。水肿+，腹软，未及宫缩，胎心155次/分。腹围105cm，宫高32cm，胎儿估计2600g。辅助检查尿常规：pro+血常规：RBC:3.4*1012/L,Hb:117g/L，WBC:13.7*109/L, N:82%,PLT:152*109/L凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92
3、,Fb:3.3g/L肝肾功能：ALT1.6尿钙测定 Ca/Cr0.04,表示有子痫前期的倾向,护理措施,（二）一般护理：1.休息：确保足够睡眠，每天不少于10h，尽量左侧卧位以改善胎盘的血液供应。 2.饮食：保证充足的蛋白质80100g/d（1.5g/d/kg）、 维生素、钙和铁的摄入；减少过量食盐和动物脂肪的摄入；不限制盐和液体，但全身浮肿者应当限制盐的摄入。3.加强监护：增加产前检查次数，密切监护母儿情况4.吸氧：间断吸氧，提高氧含量以改善全身主要脏器和胎盘的供氧。5.健康教育：引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。,护理措施,（三）用药护理硫酸镁是治疗子痫前期的首选药物。1.用
4、药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。,2、用药方法：静注：（用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短，可避免肌肉注射所致局部疼痛。）首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min缓慢)。继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，ivgtt，1-2g/h。肌注：（肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。）25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。每日总量为25-30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,护理措施,3、毒性反应：正常孕妇血
5、清镁离子浓度为0.75-1.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.7-3.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,护理措施,护理措施,4、注意事项（1）用药前及用药期间监测（2）测血压（3）床边准备10%葡萄糖酸钙（4）用药期间监测胎心（5）分娩后继续用药，可维持48小时（6）预防宫缩乏力,宜用宫缩剂，但禁用麦角新碱！,膝腱反射存在呼吸16/分尿量25ml/h（或600ml/24h）,（三）用药护理 镇静剂 降压药 扩容剂 利尿剂,护理措施,应
6、用安定、冬眠药应嘱患者绝对卧床休息，防止出现直立性低血压,BP维持在140-150/90-100mmhg，用药期间严密监测血压，根据血压调整用药，以免血压大幅度升降引起脑溢血或胎盘早剥。,不主张，用药时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,应准确记录液体出入量，注意有无乏力、腹胀、心音低钝等低血钾及血容量不足的表现。,解痉基础上扩容，扩容基础上利尿,【护理措施】,（四）子痫病人的护理1.制止抽搐 执行医嘱，使用MgSO4及镇静剂。2.保持呼吸道通畅 平卧头偏向一侧，立即吸氧3.专人守护4.防止受伤 5.减少刺激 诊治措施要集中，避免光声刺激。6.加强监护 包括母儿情况及产兆。
7、7.做好终止妊娠的准备。,（六）分娩期与产后护理分娩期产后护理 继续解痉、镇静，防产后子痫、产后出血、产后感染,第一产程 保持安静休息，严密监测母儿情况,第二产程 尽量缩短产程，避免过度 用力屏气，做好手术助产,第三产程 预防产后出血，用缩宫素禁用麦角新碱,妊娠期糖尿病病人的护理,妊娠合并糖尿病多数为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）（约占80%以上），指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常。对母儿均有很大危害，必须引起足够重视。,定义,GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。,妊娠期的生理特点,孕早中期孕妇空腹血糖
8、约降低10%，原因： 1、胎儿从母体获得葡萄糖增加； 2、妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，易有尿糖排出； 3、雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠期易发生或加重糖尿病； 糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒； 糖尿病产妇易发生低血糖。,妊娠期糖尿病的影响,一、对母体的影响 1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达15%-30%2.发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高3-5倍3.感染特别是泌尿系感染4.羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍5.巨大儿发生率明显增高，难产、产伤、手术产、产后出血6.易发生糖尿病酮症酸中毒7.GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%,糖尿病对妊娠的影响
9、,二、对胎盘的影响高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,糖尿病对妊娠的影响,三、对胎儿、新生儿的影响1.巨大儿发生率高达25%-42%2.FGR-胎儿生长受限，发生率21%3.流产、早产4.胎儿畸形5.死胎、死产；6.新生儿出生后可发生低血糖、低血钙、呼吸窘迫综合征,糖尿病对妊娠的影响,1、糖代谢紊乱综合征 “三多一少”症状，反复念珠菌感染。2、糖尿病的急性并发症 酮症酸中毒：心悸、出汗、饥饿感、呕吐、呼吸快并有烂苹果味。 高渗性昏迷：嗜睡、幻觉、定向力障碍及昏迷,临床表现,GD
10、M的分期,A1：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，需饮食治疗。A2：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L，需饮食加胰岛素治疗。,一、不宜妊娠： 糖尿病患者已有严重的心血管疾病及糖尿病肾病、眼底有增生性视网膜炎患者，应避孕，如已妊娠需及时终止妊娠。,治疗要点,二、妊娠期病情已控制，血糖在6.11-7.77mmol/L之间1.控制饮食 每日热量以125kJ/kg体重计算，同时补充维生素c、D、铁与钙等。2.药物治疗 用胰岛素，不用磺脲类及双胍类降糖药，因其可致畸胎、死胎。3.孕期母儿监护 胰岛素控制血糖情况查血糖、尿素氨、肌
11、酐、尿常规、眼底、胎儿的发育情况。,治疗要点,三、制定分娩方案轻者 根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能、血糖控制情况，综合考虑，38-39周终止妊娠。病情较重者 剖腹产为宜，新生儿无论大小均按早产儿处理。,治疗要点,护理评估,1、健康史,询问既往有无糖尿病及家族史，询问有无不明原因流产、死胎、巨大儿史。,2、身体状况,1、评估血糖控制2、评估糖尿病严重程度3、评估用药情况4、评估有无并发症5、评估胎儿发育情况,护理评估,3、社会心理因素：评估孕妇及家属反应，了解有无焦虑、恐惧心理。4、辅助检查尿糖测试（+）；空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断为糖尿病。糖筛查（孕
12、2428周） （+），进一步做糖耐量实验。75g糖耐量实验，正常值为：空腹5.6mmol/l， 1小时10.3mmol/l， 2小时8.6mmol/l， 3小时6.7mmol/l，其中任何2个点大于正常值即可诊断为妊娠期糖尿病，一项异常诊断为糖耐量异常。糖化血红蛋白 反应前812周的血糖水平肝肾功能、尿蛋白、胎儿电子监护。,禁食12小时后，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从喝第一口糖水开始抽取服糖后1小时、2小时、3小时静脉血，测血浆血糖值,妊娠期护理 加强孕期监护，增加产前检查次数。1、提供孕前咨询服务；2、血糖监测 必要时查尿酮体及尿蛋白；3、饮食控制： 热卡 2535卡/kg
13、/日，少量多餐的原则。 膳食配比：碳水化合物 50% 脂肪 20% 蛋白 30% 并补充纤维素、维生素和微量元素 热量分配为：早20，午25，晚25，睡前10 四餐间加餐：5， 10， 5,护理措施,GDM 饮食选择,碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸,护理措施,4、适度运动 ：采用散步、中速步行等有氧运动，餐后1小时进行。5、合理用药：指导正确使用胰岛素6、胎儿监护7、促进孕产妇心理舒适8、传授自我照顾技巧识别症状：高血糖、低血糖、感染,孕妇不能用口服
14、降糖药,护理措施,三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素1.诺和灵R （短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期 4小时。 静脉：血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时2.诺和灵N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下,中华医学会2010年推荐的妊娠期血糖的控制标准8,护理措施,分娩期 1.注意饮食，休息尽量缩短产程。 2.分娩或剖腹产过程中2小时测一次血糖或尿糖，调整胰岛素用量。 3.临产后用抗生素，以防感染。 4.用宫缩剂防止产后出血。,护理措施,产褥期 1.监测血糖和尿糖变化。 2.注意子宫收缩情况，以防产后出血。 3.注意护理乳房、腹部、会阴伤
15、口，以防感染。 4.鼓励母乳喂养，协助建立亲子关系。 5.新生儿护理 按早产儿护理，保暖、吸氧，30分钟后可以喂养糖水，观察有无低血糖、低血钙、新生儿呼吸窘迫综合症。,护理措施,1.有关妊娠糖尿病对胎儿、新生儿的影响，错误的是 A.畸形发生率增加 B.巨大儿发生率增加 C.易导致胎死宫内 D.易发生新生儿低胰岛素血症 E.易发生新生儿呼吸窘迫综合征,例题,1.有关妊娠糖尿病对胎儿、新生儿的影响，错误的是 A.畸形发生率增加 B.巨大儿发生率增加 C.易导致胎死宫内 D.易发生新生儿低胰岛素血症 E.易发生新生儿呼吸窘迫综合征,例题,2.妊娠合并糖尿病的常用检查方法不包括 A.糖筛查试验 B.尿酮体测定 C.空腹血糖测定 D.葡萄糖耐量试验 E.凝血功能检查,例题,Thank you!,
