1、泌尿系梗阻,石首市人民医院泌尿外科付蓉,一、概述,从肾脏，输尿管, 膀胱, 尿道及尿道外囗, 整个泌尿系统是一个管道系统。 整个管道有两个缓冲部份, 即肾盂及膀胱.正常情况下, 尿由肾小管经肾盂, 输尿管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地经尿道外囗排出体外。管道通畅是保持排尿功能正常的必要条件, 管道任何部位发生梗阻, 影响尿液输送, 最终导致肾积水, 肾脏功能丧失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性病变, 在泌尿外科诊疗中有极大的重要性。,二、分类,按其梗阻性质分: 机械性梗阻 功能性梗阻按其梗阻部位分: 上尿路梗阻 下尿路梗阻按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻 尿路完全梗阻按其梗阻时间分: 急性尿
2、路梗阻 慢性尿路梗阻,三、常见梗阻原因(上尿路),肾 脏：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等； 交界处先天性狭窄、异位血管、纤维束； 肾小管多囊肾、海绵肾；输尿管：结石常见，炎症、肿瘤、结核、腹膜后 纤维化等； 先天畸形输尿管异位开口、输尿管口囊 肿、腔静脉后输尿管； 外压性结肠癌、宫颈癌侵犯输尿管； 盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。,三、常见梗阻原因(下尿路),膀胱：膀胱颈BPH、纤维化、肿瘤等； 膀胱内结石、肿瘤； 动力性梗阻神经源性膀胱等；尿道：尿道狭窄炎症、损伤、包茎； 后尿道瓣膜等所致； 结石、结核、肿瘤、憩室等； 外压性阴道前壁囊肿等。,基本病理改变：梗阻以上的尿路扩张 初期：
3、管壁肌增厚、代偿 后期：管壁肌变薄、失代偿梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。结局 肾盂扩张、实质变簿、 肾小球滤过率、血流、 尿毒症,四、病理生理,肾积水,一、肾积水概述,尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水。 当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水。,二、病 因,先天性：肾盂输尿管连接部梗阻、异位血管、纤维束压迫、肌纤维发育不良、输尿管高位连接、输尿管囊肿、连接部瓣膜。后天性：结石、肿瘤、炎症、狭窄、子宫内膜异位症、腹膜后纤维化、继发下尿路病变如BPH等。,三、临床表现,腰痛：腰腹部疼痛，多数为不同程度持续性钝痛，大量饮水后症状加重
4、，可有剧烈绞痛。肾积水：积水较大时腹部可触及囊性包块，当下尿路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能排空，甚至出现尿潴留。感染：可出现寒战、高热和（或）尿路刺激症状等。结石、血尿。不同程度的肾功能损害。可有肾性高血压、肾性贫血。孤立肾完全梗阻时可出现无尿。,积水,肾功能损害,结石,感染,三者关系,四、诊断要点,肾积水的确诊。查明积水的原因、病变的部位和程度。查明有无感染的存在。评估患侧肾功能的情况。,五、辅助检查,1、实验室检查： 肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等。 其它常规化验：尿常规、尿培养、电解质、二氧化碳结合力、结核菌、脱落细胞等,2、影像学检查： B超：无创伤性，区分积水
5、与实质肿块 KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长 逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。 CT、MRI 放射性核素（肾图）3、内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜。,五、辅助检查,六、治 疗,1、病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去除病因，最大限度的保护肾功能、控制感染、防止并发症的治疗。2、如果梗阻和去除病因不能同时进行，先解除梗阻，再去除病因：经皮肾造瘘或者输尿管逆行插管。3、脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时：患肾切除。,七、护 理,（一）常见护理诊断/问题1.急性疼痛：与尿路梗阻有关2.排尿障碍：与尿液潴留于肾盂导致排尿减少或无尿有关3.潜在并发症：肾脓肿、肾衰竭,（二）护理措施 1.缓
6、解疼痛：观察疼痛部位、性质和程度等。2.排尿障碍的护理：清淡少盐饮食，减少水的摄入量。3.感染的观察与预防：观察病情；预防切口感染；遵医嘱合理应用抗生素；做好各引流管护理。4.肾衰竭的观察与预防：严密观察病情及早发现肾衰竭的征象；严格限制入水量；及时处理肾衰竭。,预期目标：住院期间不发生感染监测感染的征象；护理措施：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料防止伤口 皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状； 保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 ；,（三）有感染的危险 与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护理,防止逆行感染：每日更换
7、引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性；留置尿管常规护理，严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。护理评价：未有感染发生,八、健康教育,合理饮食，维持营养，食用低蛋白、低盐、高热量饮食，多吃维生素高的新鲜水果和有利尿作用的食物，忌食豆制品。合理用药：在医生指导下严格控制血压，合理用药。对肾脏有毒性的药物要慎用或禁用，在医生指导下用药。预防感染：适当活动，增强机体的抵抗力，避免劳累，防寒保暖。注意个人卫生，尽量避免去公共场所。保持心情舒畅，多与人交流，开阔视野。若出现肾区疼痛、尿量减少、排尿困难等及时纠正并定期随访。,前列腺增生症,一、前列腺增
8、生症概述,前列腺增生症是以排尿困难为主要临床特征的男性老年人的常见病。前列腺增生导致下尿路梗阻, 而长期尿路梗阻易引起尿路感染，结石，肾积水及肾功能损害, 宜早期治疗。 一般50岁以上出现症状： 50岁:40%50% 60岁: 60% 70岁:70%,二、病 因,BPH是一组多病因的疾病，老龄及有功能的睾丸存在是BPH发生必备条件。其病因可能与以下4个方面的因素有关：1.性激素与睾丸内非雄性激素物质的作用2.生长因子的作用3.间质-上皮的相互作用4.细胞增殖与凋亡,三、解剖相关知识,1.前列腺增生（移行带）将外周腺体压扁形成假包膜（外科包膜 ），与增生腺体有明显界限。使前列腺尿道弯曲、伸长、受
9、压变窄-膀胱逼尿肌增厚、膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的肾上腺素能受体也增加尿道阻力。 2.增生程度与梗阻程度不成正比，与增生部位有关。3.长期梗阻输尿管开口处活瓣作用丧失返流积水、肾功受损。4.梗阻后尿潴留感染、结石。,四、病理生理,五、临床表现,BPH临床上主要有三组症状：排尿症状、储尿症状及梗阻并发症。1.排尿梗阻症状：排尿困难、排尿踌躇、尿无力、尿线细、排尿费力、残余尿、尿潴留等。2.储尿症状：尿频（最常见为夜尿增多)、尿急、充盈性尿失禁等。3.排尿梗阻相关并发症：血尿、尿路生殖道感染、上尿路扩张、肾功能损害、膀胱结石、腹压升高引起的症状（腹股沟疝、脱肛、痔疮）等。,病史： 50岁以上男性
10、出现下尿路症状。国际前列腺症状（I-PSS）评分。体检：直肠指检，了解前列腺大小、质地、有无硬结、压痛等。B超：大小、结节回声、残余尿。尿流动力学：评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml，若最大尿流率15ml/s,说明排尿不畅；10ml/s则梗阻严重，必须治疗。PSA：排除前列腺癌。,六、诊断,七、治疗,治疗措施包括：观察等待、药物治疗、开放手术治疗、微创治疗（电切、剜除、球囊扩张、支架植入等）。,1、药物治疗（3大类药物）： 受体阻滞剂缓解梗阻-竹林胺、高特灵、哈乐、桑塔； 5还原酶抑制剂抑制睾酮转化为双氢睾酮，使增大的前列腺缩小-保列治 植物类：前列康、保前列、舍尼通、通尿灵。,2、手
11、术治疗：手术指征： LUTS症状严重，已明显影响生活质量，经正规药物治疗无效；反复尿潴留；反复血尿；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发上尿路积水、肾功能损害；BPH合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮、脱肛等。,手术方式：开放手术（耻骨上经膀胱前列腺切除术、 耻骨后前列腺切除术）微创手术（前列腺剜除术、TURP、TUIP、TUVP）其它方法：激光 、尿道高温微波、射频 前列腺网状支架、气囊高压扩张,八、护 理,护理措施（一）术前护理1、饮食 粗纤维易消化的食物，以防便秘； 忌饮酒及辛辣食物； 鼓励病人多饮水，勤排尿。2、引流尿液 残余尿量多或有尿潴留致肾功能 不良 者，应留置导尿持续引流，改 善 膀
12、胱逼尿肌和肾功能。 3、心理护理：,（二）术后护理 1、病情观察 2、体位 3、饮食,4、膀胱冲洗 生理盐水持续冲洗膀胱3-7日。 速度调节 确保冲洗管道通畅 准确记录尿量5、膀胱痉挛的护理,6、不同手术方式的护理 （1）经尿道切除术：观察有无TUR综合征是指术中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭。 （2）开放手术,7、预防感染 尿路感染和精道感染。8、预防并发症 （1）避免腹压增高及便秘， 禁止灌肠或肛管排气， 防止前列腺窝出血。 （2） 加强基础护理及生活护理。,九、健康教育,生活指导 预防急性尿潴留、便秘、出血。康复指导 多饮水、复查、锻炼。心理指导,谢谢,
