1、1,儿科学,主讲 王显鹤,制作 张晓云,2,儿科学结核性脑膜炎,结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。多见于3岁婴幼儿，约占60%。发病机理 结核性脑膜炎常为,3,儿科学结核性脑膜炎,全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来，婴幼儿中枢神经系统发育不成熟；血脑屏障功能不完善；免疫功能低下，容易发病。此外，结脑亦可由于脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中,4,儿科学结核性脑膜炎,所造成。偶也见于脊椎，颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。病理 1、软脑膜弥漫充血，水肿，渗出，并形成许多结
2、核结节 。 2、蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，易在脑底诸池聚集。,5,儿科学结核性脑膜炎,渗出物中可见上皮细胞，Langerhens及干酪坏死。 3、颅神经损害：由于浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压神经引直。表现为、对颅神经障碍症状。 4、脑血管：早期主要为急性,6,儿科学结核性脑膜炎,动脉炎；病程长者呈增生性结核病变。可见栓塞性动脉内膜炎；严重者可引起脑组织缺血软化。 5、结核性脑膜脑炎 6、脑室管膜炎 7、脑室扩张 8、脑积水,7,儿科学结核性脑膜炎,9、脊髓膜、脊髓、脊神经根有时受累，出现相应症状体征。临床表现典型病例起病多较缓慢。 1、分期： （1）早期（前驱期）：约12周，主
3、要表现少言，懒动，易倦，烦燥，易恕等性格改变症状；结,8,儿科学结核性脑膜炎,核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘等。年长儿可有头痛，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视，嗜睡等。 （2）中期（脑膜刺激期）：12周。颅内压增高征：剧烈头痛，喷射状呕吐，嗜睡或烦躁不,9,儿科学结核性脑膜炎,安，惊厥等。 脑膜刺激征：颈项强直 ，克氏征，布氏征均阳性。 颅神经障碍：最常见者为面神经瘫痪 动眼神经 外展神经瘫。部分可有脑炎体征：定向障碍，运动障碍或语言障碍。,10,儿科学结核性脑膜炎,眼底检查：视乳头水肿，视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。 （3）晚期（昏迷期）：约13周。症状逐渐加重，频繁发作阵挛
4、性或强直性惊厥；意识朦胧，继而半昏迷进入昏迷。极度消瘦呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高,11,儿科学结核性脑膜炎,导致脑疝而死亡。 2、不典型结脑表现： 婴幼儿起病急，进展快。 早期出现脑实质损害者可表现为舞蹈症或精神障碍。 早期出现脑血管损害者表现为肢体瘫痪。,12,儿科学结核性脑膜炎,类似颅内肿瘤表现。 当颅外结核病变极为严重时，可掩盖脑膜炎症状而不易识别。 在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。 3、分型：根据小儿结脑病理,13,儿科学结核性脑膜炎,变化，病情轻重的临床表现，可分为以下4型： 浆液型：特点为渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征和颅神经障碍不明显，脑
5、脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻。 脑底脑膜炎型：为最常见,14,儿科学结核性脑膜炎,一型，浆液纤维蛋白渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底 ，脑膜刺激征明显，颅高压和颅神经障碍突出，脑脊液呈典型结脑改变。无局灶性脑症状。多为疾病中期。病情较重。 脑膜脑炎型：脑膜和脑实,15,儿科学结核性脑膜炎,质均受累。脑血管变化明显，可有局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状 明显，脑脊液改变较轻 ，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。 脊髓型：除脑及脑膜症,16,儿科学结核性脑膜炎,状外，还有脊髓和脊神经根障碍。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白 细胞分离现象。病
6、程长，多见于年长儿，恢复慢。常遗留截瘫等后遗症。诊断 早期诊断和合理治疗是改善本病预后关键，但若不及时,17,儿科学结核性脑膜炎,诊断及治疗不当，病死率和后遗症的发生率仍较高。 （一）病史 结核接触史。 卡介苗接种史。 既往结核病史：尤其是在1年内发现结核病又未经治疗,18,儿科学结核性脑膜炎,者，对诊断有帮助。 近期急性传染病史，如麻疹，百日咳等常为结核病恶化的诱因。 （二）临床表现：凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、便秘、嗜睡或,19,儿科学结核性脑膜炎,烦燥不安相交替等时，可考虑本病，眼底检查对诊断有帮助。 （三）脑脊液检查：对本病的诊断极重要。 1、常规检查：压力增
7、高；外观无色透明或呈毛玻璃样，也可呈黄色（蛛网膜下腔阻塞时）,20,儿科学结核性脑膜炎,静置1224小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成；白细胞数多为 50106500106/L ，分类以淋巴细胞为主；糖含量减少，氯化物亦降低，两者同时减低为结脑的典型改变；蛋白含量增高，一般为1.03.0g/L,脑脊液改变不,21,儿科学结核性脑膜炎,典型者需要重复化验观察其动态变化。 2、其他检查： 脑脊液结核菌培养：是诊断结脑和可靠依据。 聚合酶链反应（PCR）：能检出极微量结核菌体DNA。,22,儿科学结核性脑膜炎,免疫球蛋白测定：结核时脑脊液中IgG、IgA、IgM均增高，但以IgG 为显著。 抗结核
8、抗体测定 结核菌抗原检测 腺苷脱氨酶测定 （四）X线检查：约85%结脑,23,儿科学结核性脑膜炎,患儿胸片有结核病改变；90%为活动性病变，呈粟粒型肺结核占48%，胸片证明有血行播散性结核病对诊断结脑有意义。 （五）脑CT或磁共振（MRI） 扫描：在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，,24,儿科学结核性脑膜炎,脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大，脑水肿或早期局灶性梗塞征。 （六）结核菌素试验：有助于诊断但约50%患儿可呈阴性反应。鉴别诊断,25,儿科学结核性脑膜炎,（一）化脓性脑膜炎：婴幼儿 被误诊为化脑，而治疗不彻底的化脑CSF细脑数不高时，又易被误诊为结脑。鉴别关键在于CS
9、F，应结合病史，临床表现和其他检查结果综合分析。 （二）病毒性脑膜炎：起病较,26,儿科学结核性脑膜炎,急，早期脑膜刺激征不明显；CSF 无色透明，白细胞数50106/L200106/L，以淋巴细胞为主，蛋白含量一般不超过1.0g/L糖和氯化物含量正常。 （三）隐球菌脑膜炎：起病缓慢，病程更长，我有长期使用广,27,儿科学结核性脑膜炎,谱抗生素和免疫抑制剂史，病初多无发热，颅高压症状明显。头痛剧烈，与脑炎其他表现不平行；视力障碍和视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。CSF呈蛋白细胞分离现象。糖显著降你，CSF墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验,28,儿科学结核性脑膜炎,阴性
10、 （四）脑肿瘤：易发生颅神经功能障碍，脑膜刺激征及脑脊液改变。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐 、昏迷。颅高压症与脑膜刺激征不平行。CSF改变轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振（MRI）有助,29,儿科学结核性脑膜炎,于诊断。 治疗 主要抓住两个重点环节，一是抗结核治疗，二是降低颅内高压。 （一）一般治疗： （二）抗结核治疗 ：联合应用容易透过血脑屏障的抗结核杀,30,儿科学结核性脑膜炎,菌药物，分阶段治疗。 1、强化治疗阶段：疗程34个月。 联合应用INH，RFP、PZA、SM，其中INH每日1525mg/kg RFP:1015mg/kg/日 PZA:2030mg/kg/日,31,儿
11、科学结核性脑膜炎,SM：1220mg/kg/日，在开始治疗的12周内，将INH全日量的地半加适入10%葡萄糖液中静脉滴注，余量口服，病情好转改为全日量口服。 2、巩固治疗阶段：继用INH，RFP（或EMB1520mg/日）。,32,儿科学结核性脑膜炎,抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月；RFP（EMB）912个月，于病程早期开始治疗者可采用9个月短程方案（3HRZS/6HR）。 （三）降低颅内高压： 1、脱水剂：20%甘露醇,33,儿科学结核性脑膜炎,2、利尿剂 3、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压和鞘内注药 5、分流手术 （四）糖此质激素：早期使用效果好，常用泼尼
12、松，每日12mg/kg(45mg/d),1个月后逐,34,儿科学结核性脑膜炎,渐减量，疗程812个月。 （五）对症治疗 1、惊厥治疗 2、水、电解质紊乱的处理 稀释性低钠血症：3%氯化钠静点 脑性失盐综合征：2：1液,35,儿科学结核性脑膜炎,低钠血症：0.2%氯化钾的等张溶液静点。 （六）随防观察 预后 主要与下列因素有关 ： 治疗早晚 年龄 病期和病型,36,儿科学结核性脑膜炎,结核菌耐药性 治疗方法 并发症的后遗症：脑积水、瘫痪、 智力低下、失明、失语、癫痫和尿崩症。,37,儿科学结核性脑膜炎,图1：为结核性脑膜炎引起的典 型的角弓反张位的一个婴儿，该患儿未接受过BCG免疫注射。新生儿注射BCG可以有效地预防结核性脑膜炎。该患儿虽经治疗，最后仍然死亡。,38,儿科学结核性脑膜炎,39,儿科学结核性脑膜炎,图2：1岁婴儿患结核性脑膜炎，是由于肺粟粒性结核播散所致。左侧第3对脑神经瘫痪出现上睑下垂。患儿还发生左侧偏瘫，脑积水及癫痫，均为结核性脑膜炎而引起。,40,儿科学结核性脑膜炎,41,同学们再见,42,儿科学结核性脑膜炎,
