1、1浅谈车险人伤理赔中医疗费审核存在的问题及建议【摘要】目前车险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，医疗费的审核是人伤案件理赔的关键环节。从车险人伤理赔中医疗费审核的重要性，存在的问题，提出相应的措施等方面进行分析，为保险公司改进医疗费审核提供参考，提高车险人伤案件的理赔质量。 【关键词】医疗审核；人伤理赔；车险人伤案件；理赔质量 车险是财产保险公司的主要经营险种，其保费收入占财产保险总保费收入的 70%左右。车险案件中较为复杂且比较容易引起理赔纠纷的是人伤案件，车险人伤案件理赔逐渐成为理赔的难点和焦
2、点，一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过 1/3，人伤案件赔付的水分也远远超过人伤总赔付的 20%。国内保险公司每年在车险人伤案件中付出的赔款约70 亿，而多付出的额外水分赔款也达到了 15 元之巨。人伤理赔主要涉及死亡、残疾、医疗费用的支付，其中重点是医疗费用审核，在人伤理赔赔付中，涉及医疗赔付的占比约为 60%。如果对医疗费的审核不严加掌控，将对保险公司的正常经营和行业的健康发展造成重大影响。 医疗费的审核是保险理赔的重要环节，专业性和操作性都很强，是以标准化、专业化、人性化的理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处2理和主
3、动服务，提高客服满意度，防范利益漏损为目标的一项重要工作。作为针对保险市场广大客户群体的一个重要窗口，医疗费审核有其不可替代的重要作用。医疗费审核，以保险条款、规定为基准，以法律、法规为依据，做到不惜赔、不错赔、不乱赔，不仅可以确保车险人伤案件中赔款的科学、合理、公平、公正，而且在广大客户群体和整个保险市场中可以树立一个合法、合规的企业形象。 一、车险人伤理赔中医疗费审核的概念及现状分析 （一）医疗费用审核的概念 医疗费的审核是指医疗审核人员（以下简称医审人员）对医疗费计算的截止时间，就诊医院，医疗费具体项目（挂号费、门诊观察治疗费、医药费、检查费、治疗费、医院护理费、医疗服务设施费用、救护车
4、费和救护出诊费、必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费、材料费）进行审核的过程。医疗费的审核作为车险人伤案件理赔的关键环节，对确保车险人伤事故中赔款的科学合理起着至关重要的作用。 （二）医疗费用审核的现状分析 财产保险公司车险人伤案件数量多、赔付金额大（如表 1） ，理赔周期长，程序繁多复杂。人伤医疗及相关的赔付已经占整个财产保险公司保险赔付的大部分。车险人伤医疗费审核作为保险公司经营过程中重要环节，其作用越来越大，可降低保险公司赔付费用，为公司节约成本。表 1 显示，医疗费核减金额占应赔付金额的比例月均在 20%以上。 表 1 某保险公司车险人伤案件 2012 年 1-10 月医审核减金
5、额统计表（单位：元） 3二、车险人伤理赔中医疗费审核存在的问题 （一）医院和伤者的过度医疗行为 虽然新医改政策的出台对医院的过度医疗状况有所改善，但是效果并不理想。部分医院管理不规范，特别是私立医院，单纯强调以营利为导向。为维护和保护医院和医生的利益，伤者住院过程中，医生通过开大处方、大检查，在医疗费用单据中，巧立名目多收费，超标使用高档器材、滋补药品、丙类药品、非治疗药品及搭车开药的现象十分突出。伤者出院时，医生在出院小结中，往往迎合伤者的要求，无原则的抬高后续治疗费。导致保险机构的可控风险非常小，医疗审核人员在审核医疗费用过程中困难重重。少数伤者受伤后小病大养，伤好后仍然不愿出院，或要求实
6、施超出此次伤情医疗常规范围的治疗措施，对伤前的自身疾病进行全面系统治疗。 （二）部分被保险人、受益人或投保人存在骗保行为 车险人伤理赔案件中，大部分赔款与医疗费用有关，由于保险公司人力物力财力有限，对很多小额人伤案件没有进行理赔查勘和人伤跟踪，只是进行了简单的电话跟踪。因此部分对索赔程序比较熟悉的客户存在骗保情况。如：套用或修改他人信息骗取赔款，取得虚假的医疗费用发票和医疗资料，构造虚假赔案，扩大医疗费用数额，致使理赔成本居高不下，利润空间被极大压缩。 （三）医疗费审核工作量大 公司下设 25 个基层公司，其中包含 13 个市区公司和 12 个郊县公司，市区公司所有的人伤案件以及郊区公司赔付金
7、额大于 2000 元的案件都是4由理赔中心的两名医审人员负责。案件较多时每天可达 40 多个，两名医审人员要审核保险条款、病历本、用药清单、交警责任认定书等理赔资料，用药清单少时 2-3 页，多时可达 10 多页。对扣减数据的计算，该公司采用的仍然是传统的计算机，不但容易造成数据上的误差，降低医疗费审核的准确性，而且严重影响了医疗审核的质量。 （四）前期销售告知不实引起的理赔纠纷 业务人员在展业时，为了提高自己的业绩，往往只重视对车险保险条款的宣传，对保险事故发生后如何计算损失，进行赔偿对客户告知不实或直接不告知，保险条款上又没有明确列明。因而在保险事故发生以后，由于赔偿金额与客户的期望值相差
8、很大，如：有的被保险人对保险公司扣减医保以外的自费药、外买药费用不能接受，经常有客户找医审人员的麻烦，医审人员需要花费很长的时间对客户进行详细的解释，安抚客户的情绪，对医疗审核工作的进度影响较大。 （五）保险公司医疗审核专业人员匮乏 在财险公司具体经营管理过程中，往往把车险的查勘定损、核损报价、理算核赔，作为理赔处理的重要监控环节。对人伤案件而言，医疗审核往往被作为理赔管控的一项附属环节。由于缺乏对医疗审核重要性的战略认识，不少财险公司对医疗审核往往缺乏必要的人员投入、教育培训、考核管理，医疗审核人员缺乏或者形同虚设成为财险公司经营的一种常态。表 2 显示，该公司车险人伤医疗审核案件最多月可达
9、 494 件，据了解，该公司负责医疗审核的工作人员只有 2 名。其中只有一名是医学院校的毕业生，但未从事过具体的医学相关工作。他们由于缺乏必要5的医学知识，经常感到审核乏力。例如，在剔除与人伤案件无关的治疗和药物时，常常需要大量的时间来讨论或查阅资料。 （六）医疗费行业赔付标准不统一 各保险公司为了争夺车险市场，医疗费的核减标准不统一，且赔付金额相差较大，形成了恶性竞争，引起了不少理赔争议，严重影响保险行业的健康发展。据了解，昆明的某两家财产保险公司，在保险条款内容相同，都按云南省医保政策扣减医疗费用的情况下，对同一人伤案件，其中一家公司赔款为 3776.41 元，而另一家公司的赔款则为 53
10、42.72 元。表 2 某保险公司车险人伤医疗审核案件统计表（单位：个） （七）监督管理体制不健全以及落实不到位 由于医疗费用审核的专业性很强，加之保险公司的监督管理体制不健全，落实不到位，内部监督管控不严格，导致行业服务水平下降，违规操作行为屡有发生。部分医审人员由于对基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准不熟悉，缺乏责任感，以及核减金额的多少被纳入了医审人员的业绩考核范围，为了自身利益，医审人员在核减医疗费用时不合理、不规范、不客观的现象常常发生。而在案件资料复审环节，只是对核减医疗费用简单的加减，对扣减是否合理没有进行复审，损害了保户的合法利益。 三、针对医疗费审核中存在的
11、问题提出的相关建议 （一）加强与医院的合作交流 加强与医院的合作，保持沟通交流，可以减少不必要医疗费用的支出。建立交通事故人伤案件治疗的定点医院，122、120、保险公司服务6热线等专线在事故的第一时间引导交警、驾驶员或急救中心人员将伤员送往定点医院治疗。增加合作医院的患者人数的同时，减少保险公司的赔付费用，形成保险公司和医院的双赢的局面。 （二）做好查勘和跟踪工作 尽可能的加强过程跟踪和医疗探视，对每一件人伤案件都要认真负责的处理，尽可能的避免骗保行为的发生，决不搞亲情理赔，关系理赔，如发现有人伤骗保案件，立即移交司法机关，对诈骗行为决不姑息。 （三）加强对医审人员的专业培训 建立和完善公司
12、的技术信息系统，以减少工作人员不必要的工作量，提高医疗费审核的效率。同时，加强对医审人员的专业培训，医疗审核工作的特殊性和复杂性要求医审人员必须具备法律、保险、医学等方面的相关知识。只有提高医审人员的综合素质，才能提高医疗审核的质量。（四）重视展业人员综合素质的培养 展业人员素质的高低，直接关系到保险公司的生存与发展，影响到保险企业的信誉。公司应重视业务员综合素质的培养与提高，要求他们在开展业务的过程中，重视保险条款宣传的同时，明确告知客户事故发生后如何计算损失和进行赔偿。避免事故发生后引起不必要的理赔纠纷。（五）重视医审人员的引进与培养 引进医疗专业人才，让专业的人干专业的事，加强对医疗审核
13、人员的业务知识与岗位技能培训，构建医疗审核的技术支持平台，为医审人7员提供学习、交流、沟通的专业后台援助，从“保险条款、法律法规、医保政策、反欺诈骗赔”等专业人手，为医疗审核人员提供专业技术帮助。同时，医疗费审核人员应自觉加强业务知识的学习，加强道德修养，提高自身综合素质，以主人翁的姿态防止理赔漏洞的发生。 （六）完善行业共享交流机制 制定医疗费行业赔偿标准，建立信息共享平台，加强行业间的沟通交流，为行业的健康发展营造良好的氛围。减少广大车险客户对保险公司人伤理赔的争议，提高公众的认可度，为行业树立良好的形象。 （七）完善和落实医疗审核监督管理体制 保险公司应完善自己的监督管理体制，把监督管理落到实处，加强对医审人员的监督和管理，增加医疗费用审核的复审环节，确保医疗费审核的规范性和准确性。保监会作为保险公司和保户关系的第三方，应该加强对保险公司经营的各个环节进行监督和管理，为保户建立专门的申诉平台，提供申诉渠道，在保户利益受损失时，切实维护保户的合法权益。
