1、1新型农村合作医疗中定点医疗机构的行为分析【摘 要】 定点医疗机构所提供的医疗服务质量和技术水平直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。文章探讨了定点医疗机构参与新型农村合作医疗的外在动机和内在动机，指出医院正常运行所获得的补偿水平、提供医疗服务的质量和技术水平、医疗费用不同支付方式的选择和患者的经济文化水平是影响医疗机构行为的主要因素。认为如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新型农村合作医疗能否获得可持续发展的关键因素。 【关键词】 定点医疗机构；新型农村合作医疗；行为动机 定点医疗机构作为新型农村合作医疗制度医疗服务的主要供给方，其服务质量的好坏和技术水平的高低直接影响到农户参合意愿及参
2、合农户的满意度。由于当前我国医疗卫生体制处于转型期，市场意识不断渗透到整个医疗卫生领域，医疗机构有着很高的盈利欲望。因此，在现行医药卫生体制下，定点医疗机构的行为取向往往具有公益性与盈利性的双重特征。 一、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的外在动机履行社会公益性职责 新农合定点医疗机构的构成以公立医院为主，部分具有医疗实力的私营医院为补充。公立医院是实现政府公益性责任的重要载体，其管理者在注重经济效益的同时，应力求经济效益与社会效益相统一。新农合2定点医疗机构必须在政府制定的低于服务成本的医疗服务价格下，不以营利为目的，对病人进行合理检查、合理用药、合理治疗，优先使用适宜技术和基本药物；通过日
3、常诊疗活动使农民以较低的费用获得质量合格的诊疗服务。除了以上职责，定点医疗机构还须在日常诊疗服务中担负向患者进行健康教育的责任，通过提高农村居民的疾病预防意识，使之形成健康的生活方式，而达到少患病、提高生活质量的目的；同时，省、市级的定点医疗机构有责任与基层医疗卫生机构充分合作，使患者得到便捷的医疗服务，提高卫生资源的整体配置效率，这不仅可以缓解大医院看病难问题，还能够方便患者就诊，减轻农民的医疗费用负担。 二、定点医疗机构参与新型农村合作医疗的内在动机追求医院自身利益 和所有行业一样， “医疗服务”也没有免费的午餐，即所有的医疗支出或成本都必须有人承担。有数据显示，在现行体制下，公立医院维持
4、运转主要依靠医疗收入、药品收入和财政补贴。当医疗机构提供服务的成本不能够得到补偿难以维持简单再生产时，必然会存在一些“趋利”行为。定点医疗机构趋利行为的主要表现如下： 1、流通过程中药品的“虚高定价” 处方药品从出厂到用在患者身上，要经过国家食品药品监督管理局审批、物价部门定价、医疗保障部门核定为医保目录、代理机构的推荐、各医疗机构的招标、最后经医生的处方用于患者的治疗。在药品的流通过程中，伴随着不同阶段、不同程度的寻租行为。尤其在销售的终端，医院实际上控制了 80%以上的处方药流通渠道资源。由于处方医药产品的3需求弹性小和专业性强，医院的寡头垄断地位和信息不对称造成了市场机制失灵，价格无法通
5、过市场供求调节处于正常范围。根据国家政策，医院在销售药品时有 15%的加价权，药品价格越高，医院的超额利润越大，在经济利益的驱使下，造成药品“虚高定价” ，从而成为促使医疗费用过快增长的主要因素。在这条利益链上，参与的任何一个主体都要分享利润，而利益占有的多少取决于该主体在各个方面的实力对比和资源稀缺程度。 2、治疗过程中医生的“过度医疗” “过度医疗”是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，未能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。近年来，过度医疗问题引起医学伦理学界的普遍关注。由于医患双方信息不对称，过度医疗在经济学上表现为医生对医疗服务需求的诱导，包括过度检查
6、、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗） 、过度护理。其基本特征有：使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；采用非“金标准”的诊疗手段；与疾病基本诊疗需求无关的过度消费；费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。我国现阶段过度医疗的产生主要基于两个原因：一方面是国家对公立医院投入少，医疗过于市场化发展，以药养医，医务人员的收入与经济效益挂钩；另一方面则是医疗事故鉴定法规定了医生在鉴定过程的举证倒置制度，为避免出了医疗事故后患者家属找自己的麻烦，往往追求“全面”的诊疗方案，可能导致医生对病人的过度检查。 3、竞争过程中医院的“过度扩张” 4自 1984 年卫生部颁布关
7、于进一步扩大直属事业单位财务、基建、物资自主权的几项规定后，卫生行政部门放开了对医疗机构规模、大型仪器购置和新技术采用的监管。为了应对医院间激烈的竞争格局，各医院竞相通过各种渠道购买高新医疗设备和改扩建病房。据中国卫生统计年鉴显示，从 1990 年到 2000 年的 10 年间，中国医院总数增加了1941 所，新增床位 29.78 万张，而在 2000 年到 2008 年的 8 年间，中国医院总数增加了 3394 所，增设床位 71.62 万张。医院为了更快扩张，就要更多创收；得到更多创收，又会更快扩张。 4、医疗服务中病人的“过度特需” 在医疗服务领域，为了满足不同人群的不同需求，许多医院设
8、立特需病房。随着医院硬件设施的改善，目前不少医院出现高档病房越来越多，低价病房越来越少的情况。当前我国医疗资源还相当紧缺，作为非营利性质的公立医院，应意识到自己肩负的社会责任，不能把眼睛紧盯着富人，让“特需服务”无限膨胀，挤占了公共医疗资源。 三、影响新农合定点医疗机构行为因素分析 医疗决策过程是科学的依据病人的愿望、医生的偏好以及所有各种外部影响之间的相互作用过程。保险人、病人、医院、医生以及医药设备供给者等都会对医疗决策过程产生影响。由于医院在其中的特殊作用，它不仅决定治疗的数量和质量，而且影响到医疗费用以及医疗政策的制订和实施。影响新型农村合作医疗定点医疗机构的行为主要源于以下的因素。
9、1、定点医疗机构正常运行所获得的补偿水平 医院要维持简单5再生产，合理的补偿机制是保证新农合定点医疗机构正常运行、使其公共服务能力能够可持续发展的关键。政府财政投入不足、医院收入主要依靠药品的现象，是中国公立医院共同的尴尬。由于财政补偿长期不足，定点医疗机构要生存和发展，只有在药品收入和医疗服务收入上做文章。医院通过成为新农合的定点医疗机构以后，病源市场份额稳步增加、提供医疗服务的能力也有所提高，在监管不健全的基础上不规范收费和服务的可能性就增大。 2、定点医疗机构的服务和技术水平 Hichard and Jeremy（2000）研究证实，现实生活中约 30-40%的病人并没有获得应当得到的科
10、学性医疗服务，即使获得的医疗服务中也有20-25%是不需要的或有潜在危害作用的，这源于医疗服务者的个人素质。面向基层的县、乡和村级医疗诊所是新农合的定点医疗机构主要组成部分，其专业医疗人才十分短缺，医疗设备资源严重不足，技术水平也相对较低，部分医护人员仅仅经过短期的医学培训，所以整体文化素质低，医学理论水平较差，对于一些药物比如激素、抗生素等的不良反应认识不够，可能会在诊疗行为及用药上出现不规范行为。 3、医疗费用不同支付方式的选择 不同医疗支付方式的选择对定点医疗机构行为有着不同的约束力。按项目付费制医生不承担任何风险，所以医生愿意增加患者人数，增加报告疾病的严重程度，这会导致定点医疗机构为
11、患者提供诱导需求服务和过度医疗服务。在按人头定额支付制下，医生拥有一笔预先被支付的固定服务费用，因而会选择病情轻的病人，不会增加报告疾病的严重程6度。如果是总额预付制和按单病种付费，定点医疗机构就可能会减少应该提供的医疗服务。例如，德国政府为了能够在保证医疗服务质量的同时更有效地控制医疗费用的上升势头，在全国 750 家医院进行试点，实行总额预算下的按病种付费的支付方式，结果试点医院平均医疗费降低了 35 %，平均住院时间降低了 30%。 4、患者的经济文化水平 患者的经济文化水平会影响医疗服务供给者的诊疗行为。在不同经济文化背景下，人们对过度医疗的认识也不相同。亲人得了重病，即使是不治之症，
12、许多家庭仍会不惜一切举债治疗。许多人认为这是“尽孝” ，其实很可能进行的是没任何意义的过度治疗。一些患者形成了这样一些错误的医疗观念，价格越高越贵的药越是好药；越是进口的药就越有效；越是先进的医疗技术就越利于疾病的诊断治疗，越是高职称的医生或专家医疗技术就越高超。因此，定点医疗机构会针对患者不同的经济文化水平采取不同的诊疗方案。 新型农村合作医疗制度由于基金额度较小，对农民健康的保障作用十分有限，如果农村居民的医疗费用居高不下，有限的基金也将不堪重负而出现危机。农民即使“参合” ，从新农合获得的医疗费用补偿收益也将被医疗费用的上涨所抵消。导致医疗费用上涨的原因之一就在于医疗机构的不规范行为、医
13、药费用的不合理增长使得农民不能从新型农村合作医疗中真正受益，也抑制了农民参合的积极性。因此，如何控制农村医疗费用上涨过快的趋势，是新型农村合作医疗能否获得可持续发展的关键因素。 7【参考文献】 1 朱信凯彭廷军.新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题：理论研究与实证分析.管理世界，2009（1）81. 2 张立承.新型农村合作医疗制度的公共政策分析.中国农村经济，2006（5）49-56. 3 杨红燕.公共性、效率性与盈利性论新型农村合作医疗管理主体创新.武汉大学学报（哲学社会科学版） ，2010（1）96-100. 4 王红漫等.新型农村合作医疗参与、满意度及持续性的影响因素分析.中国人口科学，2006（5）42-51. 5 李娟娟，王征兵.陕西农户健康投资意愿影响因素分析.大连理工大学学报 （社会科学版） ，2009（4）34-38. 【作者简介】 李娟娟（1969-）女，博士，副教授，陕西兴平人，西安建筑科技大学硕士生导师.
