1、,紧急人工气道建立方式与护理,目录,1,4,2,3,人工气道的定义,建立紧急人工气道工具分类,人工气道的护理,小结,一、 定义,人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气管等。建立人工气道的目的：1.维持通畅的气体交换通路；2.建立清除分泌物的途径；3.机械通气。,哪些情况需要紧急建立人工气道,短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻；呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸；紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。常见疾病： 呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性
2、 上呼吸道梗阻、颅脑或颈部外伤等。人工气道的选择气管插管/气管切开口咽通气管 喉罩,二、建立紧急人工气道工具分类,通气工具： 声门上/下气道-经或不经声门声门上气道:口咽通气道、面罩、喉罩、喉管、食管气管联合导管（ET-Combitube）气管内：气管导管声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开建立气道的辅助工具： 喉镜类 -经气管导管外暴露插管直接喉镜间接喉镜（可视喉镜）导引器类 -经气管导管内引导插管盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie）、光棒明示引导：硬质可视纤维镜（shikani，Discopo）,声门上通气装置-喉罩,喉罩通气道是介于面罩及气管内插 管之间的保持上呼吸道通畅的装置；
3、病人体位自然，不用喉镜，无需任 何帮助即可快速将插管插入病人气 道内；操作简便，是紧急时最方便最有效 的通气方法之一。最适合于急诊使用的喉罩：LMA为一次性双管喉罩，已经塑型，置 入成功率高。,紧急人工气道技术,手法开放气道：仰头举颏法 双手举颏法 开放气道标准：下颌与耳垂垂直,声门上气道通气-口咽通气道,适应证： 手法托下颌无效者 需较长时间解除舌后坠者目的： 置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。放置方法：1、 顺插法：在舌钳或压舌板的帮助下，将口咽通气管放入口腔。2、 反转法：口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/2-2/3,翻转
4、1800，成正位后下压，上提，并用双手拇指向下推送至合适位置。,放置注意事项: 适用于昏迷病人:清醒患者可出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛； 选择合适规格的口咽通气道 过大：气道阻塞； 过小：不能有效打开气道；,声门下通气装置-环甲膜穿刺,环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法,用于上呼吸道阻塞如声门水肿、异物、喉部肿瘤。无法实施插管或喉罩建立气道的紧急情况；是避免造成窒息死亡的急救装置；是建立气道最快捷的方式；为进一步抢救赢得了时间。,声门下通气装置-环甲膜穿刺,环甲膜的位置如何确定?环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜
5、，周围无要害部位，因此利于穿刺 如果自己寻找，可以低头，然后沿喉结最突出处向下轻轻地摸，在约23厘米处有一如黄豆大小的凹陷，此处即为环甲膜位置所在。 操作步骤：1、患者去枕平卧，肩背部垫起，头后仰。2、常规皮肤消毒。3、左手固定环甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空气后固定针头。患者可有咳嗽，随后呼吸道症状缓解。,建立气道辅助工具-直接喉镜,直接喉镜：弯型、直型、尖端可活动型弯型：放置于舌根与会厌软骨之间的凹陷处，将会厌软骨挑起。直型：适用于欧洲人。颈前加压：直接喉镜下声门暴露不理想，护士在甲状软骨前加压，协助医生找到暴露声门的最佳位置。临床上该手法可使插管困难发生率从9%下降到1.3-5.4%。
6、,气管插管,插管插入长度如何确定： 1.成人：插管型号3 2.儿童：年龄2+12意义：判断管位置是否正常，外露部分太长，说明管脱出，太短则可能滑入支气管，多滑入右侧支气管，因右侧主支气管短而直，与气管纵轴夹角小。病人表现为极度呼吸困难，出现三凹征。插管的固定：1、成功后迅速拔出管芯,于插管旁放置牙垫或5ml注射器2、用小纱带在套管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳前方打结，注意固定时不能压住耳根。3、用胶布交叉固定于面部，要注意的是：由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察并及时更换。,气管插管,4、气囊注气：用注射器注入5-8ml空气，气囊中度保即可，既能阻止漏气，还避免了气管粘膜的
7、受压缺血。 5、如需接呼吸机辅助通气，则应调整好呼吸机管道的长度和位置，避免牵拉使导管移位或脱出。气管插管注意事项1、选择合适型号的气管导管，插管时要有管芯，管芯内端短于导管口1-1.5cm,管芯平时保持平直状态，不能到处打弯，以免影响插管。2、避免反复插管。3、严密观察患者生命体症以及血氧饱和度，两侧胸部起伏情况。4、注意插管外留长度，认真交接班。避免插管脱出或下滑。,气管插管,1、气管插管的选择(已经口为例） 年龄 内腔直径（mm) 导管深度 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小儿（1岁） 年龄/4+4 年龄 /2+12 未成熟儿 2.5-3 9-10 新生儿（
8、足月） 3.0-3.5 11-122、确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上呼吸级机的病人观察潮气量的变化。防止脱出、避免单肺通气,气管插管,3、调整合理舒适的体位 1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3) 机械通气时气管导管与病人平行 4)吸痰时一只手固定气管插管气囊不放气技术：高容低压。（现在插管气囊均为高容积低压气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积赠大，对气管壁压力明显减轻。新观点认为，不需要常规放气，
9、理论依据是压迫区毛细血管血流1小时也很难恢复。）,气管插管,三、人工气道的护理,正确吸痰适时、按需吸痰，出现下列情况时可确定病人吸痰：病人出现呛咳，有痰液的回动。上机病人在排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高，峰压报警。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）吸痰原则无菌、无创、快速、有效。为了避免医院性感染及交叉感染，吸痰应尽量做到无菌，对气道没有创伤，时间要求15秒左右，如果有大量痰贮存在气道时，则相应延长时间。吸痰是动作轻柔、口、鼻腔、人工气道吸引时应分开。,吸痰压力为了避免负压吸引对气道的损伤，压力在0.04-0.053m
10、Pa之间。成人压力一般小于200mmHg,儿童在80100mmHg，婴幼儿在6080mmHg。 方法1、吸纯氧或高氧2、雾化吸入3、翻身拍背以大小鱼际叩击病人肺部，其方法应由上向下，由外向内，均匀有力的叩击，引起体内痰液的震动，促进痰液的排出注意：吸痰时由浅入深、左右旋转轻柔 ，遇到分泌物出稍停留，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管深部，引起二重感染。吸痰是观察患者的面色，心率及SPO2。 深度原则上应比气管导管长4-5cm，以确保能吸出气管支气管内的分泌物。深昏迷的病人插入深度越深越好，清醒及有咳嗽反射的病人，插入深度应达到病人有效咳嗽为宜吸痰时病人的体位应取平卧位，以保证吸痰时气道通畅无阻。,四、小 结,建立人工气道的目的是维持患者的通气和氧合， 任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题， 防止缺氧 。 喉罩应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为 面罩通气困难本身就是困难气道的一种）； 不管是用口咽通气道还是环甲膜穿刺、气管插管 等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是 自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级 医生赢得了时间。 病人只会死于通气失败，不会死于插管失败 原则通气总是第一的！,THANKS,麻醉复苏室,谢谢大家！,刘姮,
