1、胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗,3. 手术局限性： 不是理想的病因疗法 手术本身有一定的危险性 必须掌握好手术指征,第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低622.外科治疗：急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效以及恶性变。,一、 十二指肠溃疡手术适应证,1. 出现严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻,2. 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，,效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；,3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；,4. 有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。,特殊类型,二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）,1. 正规内科治疗
2、46周未愈或愈后复发；,2. 有一次大出血及急性穿孔史者；,3. 不能排除或已证实有癌变；,4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡,5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡,特殊类型,手术治疗方法,（一）胃大部切除术( gastrectomy）,1.切除范围2.球溃与胃溃疡区别3.四大优点,明确以下三点:,胃肠重建方法：,Billroth 式,Billroth 式,优点：1.操作简单2.符合生理3.并发症少胃溃疡常用,缺点：1.操作复杂2.不符合生理3.并发症多球溃常用,Billroth 吻合方式与操作要求：,结肠前,结肠后,1. 吻合口大小2. 与结肠位置关系3. 输入襻长度4. 输入襻与胃位置关系
3、,（二）迷走神经切断术(vagotomy),1.仅适用于十二指肠溃疡2.二大优点：降酸8090，保留胃容积3.迷走神经解剖（有变异存在）,前支,后支,腹腔支,胃窦支,胃窦支,肝支,胃前支,胃后支,1迷走神经干切断术,并发症：1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 幽门痉挛致胃排空障碍,适应症：胃大部术后吻合口溃疡大出血危重患者,2选择性迷走神经切断术,并发症：幽门痉挛致胃排空障碍,3高选择性迷走神经切断术,缺点：有较高复发率（1020）,原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验,（三） 胃空肠吻合术,适应证：,1. 静止性溃疡,疤痕性幽门梗阻,胃酸低或年老体弱者,2.迷切辅助手术,3.穿孔修
4、补有梗阻可能时,术后并发症的防治,1.出血,正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出 100300ml暗红或咖啡色胃液。异常情况：出血量大时，可以引起休克, 胃大部切除术后并发症,量少时：症状不明显量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物 休克,处理：,症状,量少非手术治疗：血管收缩剂量多或非手术治疗无效手术,2十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosis,（1）症状：,1.右上腹突发剧痛，腹膜炎2.全身感染症状 3.切口红肿，流出胃肠内容物,（2）十二指肠残端瘘原因 1.溃疡勉强分离 2.残端游离不足 3.缝合不佳 4.输入襻梗阻 预防：避免成角、翻入过多,(3)十二指
5、肠残端破裂处理要点：,手术：12天内破裂者，修补+引流 其他：仅用双套管引流,少量：引流禁食（有引流管时采用）,术后处理： 胃肠减压 维持水、电解质、酸硷、营养平衡 瘘口的局部处理：氧化锌油膏 抗生素控制感染,3. 梗阻,处理： （1）吻合口梗阻 A.机械性：必要时手术。 B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后710d， 流质改半流时；切忌再手术。 （可以胃镜检查） （2）输入段梗阻 A.急性完全性：手术治疗。 B.慢性不全性：可暂不手术。 （3）输出段梗阻：手术治疗。,进食流质后1030分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕
6、吐、腹胀、腹痛及腹泻。,4. 早期倾倒综合征（dumping syndrome）,原因：吻合口过大 A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜， 刺激腹腔神经丛。 B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。 C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量减少。,处理： A、平卧，减少活动。 B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C、少食多餐，食后平卧30分钟。 D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E、上述方法无效，可手术。,空肠间置术,晚期倾倒综合征（低血糖综合征）表现： 进食后24h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。原因： 食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过
7、快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。处理： 发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。,多发于术后6月2年内。 表现:典型三联征： A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。 B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。 C、贫血或体重日减。 处理： A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。 B、药物疗效不佳，重者应行手术。,5. 碱性返流性胃炎,(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见，多发生于吻合空肠后壁。 原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物(2)表现： A、原溃疡病
8、症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重； B、药物、食物不能缓解； C、易出血，可突发呕血； D、并发穿孔率高，易形成内瘘。(3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。,6. 吻合口溃疡,（1）营养障碍（2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。（3）骨病 510后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生 素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D,7. 消化吸收功能和营养障碍,Acute perforat
9、ion of Peptic Ulcer,第二节 溃疡病急性穿孔,病因,诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等,部位： 十二指肠球部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧,病理,化学性腹膜炎,细菌性腹膜炎,胃肠 内容物,流入腹腔,812h,非手术治疗适应症及其方法:,1.禁食、胃肠减压、制酸2.抗感染3.水电、营养支持,治 疗,手术适应证：, 非手术治疗无效, 伴大出血、梗阻、恶变, 腹膜炎重, 全身中毒情况重,手术方法：, 单纯穿孔修补术（最常采用）, 胃大部切除术, 修补加迷走神经切断术（球溃）,Profuse Bleeding of Peptic Ulcer,第三节 胃十二指肠溃疡大出血
10、,表示侵犯血管，多为胃小弯侧或十二指肠后壁,病因与病理, 非手术治疗,1一般处理,2应用镇静、制酸、解痉剂,3止血药,4补充血容量,绝对卧床加强观察可适当进食(流质为主),治 疗,手术适应证, 出血量较多，短期内休克, 68h内输血600800ml未好转, 近期内有出血，停止后又止血者, 胃小弯或球部后壁溃疡, 年龄60岁以上伴动脉硬化症；, 原来已有溃疡手术指征或患有 其他严重疾病，难于耐受出血者,量大,难止,耐受差,手术方法,胃大部切除术,第四节 幽门梗阻,Pyloric Obstruction,三者常同时并存并相互加重,原因,1幽门痉挛：暂时性,2炎性水肿：暂时性,3疤痕、粘连：持久性,
11、病理生理,不完全梗阻,完全梗阻,幽门痉挛水 肿,胃扩张胃内容物潴留,胃蠕动加强肌层增厚,呕吐、内环境紊乱,2体征,上腹膨隆,胃型、胃蠕动波,蠕动音、振水音,治疗,疤痕性幽门梗阻手术（胃大部或胃空肠吻合）术前必须纠正全身不良情况：贫血、低蛋白血症、水、电解质平衡等,第五节 胃癌的外科治疗,Surgical Treatment for Gastric Cancer,1. 我国胃肠道肿瘤的第一位 2. 发病年龄以4060岁多见，40岁以下约占520%； 近年30岁以下增多 3. 男多于女，约为2:1 4. 我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海,一、发病情况,1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性
12、胃炎、胃切除后术后残胃。 2、胃粘膜上皮异型性增生。 3、胃幽门螺旋杆菌（HP） 4、环境、饮食因素 5、A型血发病高于其它血型 6、遗传和基因,二、病因,1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶 大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直径0.61.0 cm 微小胃癌：癌灶直径0.5 cm 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。,三、病理,2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。Borrmann分型： Borrmann 型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 Borrmann 型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 Borrmann 型：溃疡
13、浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围浸润。 Borrmann型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。,早期诊断应重视：,（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。（2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。（3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。（4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。（5）综合应用多种检查。,3胃脱落细胞检查,4其他 胃液分析，粪便隐血试验,辅助检查,1X线钡剂检查（GI）,2胃内窥镜检查,钡餐、胃
14、镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%,胃癌 胃溃疡,病史,短、进行性,长、反复性,疼痛无规律治疗无效,体征,消瘦、恶液质包块转移表现,全身改变不大,化验检查,胃酸低或无,胃酸低,有癌细胞,大便阴血试验（）,出血时()治疗后消失,胃癌 胃溃疡,X线,胃壁僵硬、蠕动波不能通过,溃疡2.5cm,胃壁不僵硬蠕动波能通过,溃疡2.5cm,胃镜,溃疡不规则底部不平整组织易出血皱襞中断,溃疡规则底部平坦出血来自底部皱襞集中,胃癌 胃溃疡,七、手术适应证,只要全身情况许可，均应手术治疗,八、胃癌的分期,国内尚无统一分期方法，以PTMN分期为主,TNM分期,T0 无原发肿瘤证据T1 局限于粘膜及粘膜下层
15、T2 肌层与浆膜层之间T3 穿透浆膜层T4 侵及邻近脏器 包括食管、十二指肠,T癌穿透肿瘤的深度,M0 无远处转移M1 有远处转移,N区域淋巴结,N0 无淋巴结转移 N1 3cm以内的淋巴结受累N2 3cm以外的淋巴结受累,M远处转移,国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）,补充：1原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期2资料不足时可用TXNX及MX表示,1. 、期胃癌：根治切除，期术 后化疗2. 期胃癌：争取根治，或姑息切除， 术后辅以综合治疗3. 期胃癌：全身情况许可、无远处 转移，姑息切除或短路手术，术后 综合治疗,九、治疗原则,彻底切除原发灶转移淋巴结受浸润的胃组织 （包括离肿瘤边
16、缘68cm的胃壁）,十、根治的概念 (Radical gastrectomy),姑息性手术 (Palliative gastrectomy)：原发灶无法切除，减轻梗阻、出血、穿孔等并发症。,按淋巴结清除范围，分四种根治术。D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。D1（R1）清除了全部第1站淋巴结（N1全部清除）D2（R2）清扫到部第2站淋巴结（N2部清除）,全身辅助化疗区域性辅助化疗,2.中医中药治疗,十一、术后辅助治疗,联合方案 ELP (CF 5-FU VP-16)MFC（MMC、5-FU、AraC）FAM（5-FU、ADM 、MMC）,常用药物5-FU（氟尿嘧啶）、MMC（丝裂霉素）、FT-207（喃氟啶）、UFT（优福定）、ADM、VCR、Aran（阿糖胞苷）。,1.化疗,再 见,
