1、急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明,中国卒中杂志.2017,12(3):267-284.,AIS患者静脉溶栓时间和药物,AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（类证据，A级推荐）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h（类推荐，A级证据）。如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：尿激酶（UK）100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静
2、脉滴注30 min（类推荐，B级证据）。AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（a类推荐，B级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,高龄卒中患者高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变溶栓治疗带来的获益。 发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（类推荐，A级证据）； 发病34.5h 80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（b类推荐，B级证据）。,
3、AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中症状严重AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（类推荐，A级证据）。对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（a类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（类推荐，C级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,重症卒中或
4、轻型卒中、快速缓解卒中静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（类推荐，A级证据）。目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（类推荐，A级证据）。对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（b类推荐，C级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,卒中亚型静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（a类推荐，A级证据），但无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。对于既往有脑血管淀粉样变、严
5、重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（类推荐，C级证据）。基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（类推荐，B级证据）。对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（b类推荐，B级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,合并使用抗栓药物静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR1.7的AIS患者（b类推荐，B级证据）。静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR1.7的患者（类推荐，B级证据）。静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（类推荐，B级证据）。,AIS特殊情况下
6、rt-PA使用推荐,合并使用抗栓药物静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（类推荐，C级证据）。静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,血小板及凝血功能监测目前尚不推荐若血小板1.7，aPTT40 s或PT15 s的患者使用静脉rt-PA（类推荐，C级证据
7、）。因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（a类推荐，B级证据）。肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,血糖异常静脉rt-PA适用于患者血糖50 mg/dl（类推荐，A级证据）。临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（类推荐，B级证据）。AIS患者静脉r t-PA治疗时若发现基线血糖400 mg/dl应先纠正血糖，之后若仍有
8、神经功能缺损可静脉溶栓治疗（b推荐，C级证据）。惊厥起病静脉rt-PA可用于AIS患者，即使以惊厥起病的患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非发作后现象（a类推荐，C级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,合并高血压危象静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185110 mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（类推荐，B级证据）。若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105 mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24 h内维持这一水平（类推荐，B级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,出血倾向及妊娠、产褥期AIS患者静
9、脉rt-PA的安全性及有效性在既往有出血倾向或凝血障碍的患者中尚不明确，可个体化考虑（b类推荐，C级证据）。患者若存在消化道肿瘤或近期21d内的出血事件，则出血风险较高，静脉rt-PA治疗可能有害（类推荐，C级证据）。rt-PA在恶性肿瘤患者中的安全性及有效性尚不明确（b类推荐，C级证据）。若预期患者寿命超过6个月则仍能从静脉rt-PA中获益，但需注意凝血障碍、近期手术史及系统性易出血体质等禁忌证。目前尚无足够证据说明妊娠女性是否适用rt-PA，但对胎儿危害不大时可考虑使用。妊娠期使用静脉或动脉rt-PA尚缺乏经验，回顾发现有12例妊娠女性静脉或动脉使用过rt-PA。,AIS特殊情况下rt-P
10、A使用推荐,近期外伤、手术、穿刺史手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（b类推荐，C级证据）。AIS患者近期重大外伤史（14 d内），应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（b类推荐，C级证据）。AIS若有近期严重头部外伤史（3个月内），是静脉溶栓禁忌证（类推荐，C级证据）。AIS患者3个月内有颅内/脊髓手术史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（类推荐，C级证据），若伴有大血管闭塞更推荐机械取栓治疗。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,近期外伤、手术、穿刺史AIS患者若7 d内非可压迫部位血管穿刺史，予
11、以静脉rt-PA的安全性及有效性尚不确定（b类推荐，C级证据）。静脉rt-PA治疗可考虑用于7 d内进行过腰椎穿刺的AIS患者（b类推荐，C级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,既往或合并颅内病变AIS患者若近期（3个月）曾有缺血性卒中史，静脉rt-PA治疗可能是有害的（类证据，B级证据），症状性颅内出血（sICH）风险可能增加，且可能与死亡率、致残率相关，但目前缺乏循证证据（b类证据，B级证据）。对于符合溶栓适应证的患者，需权衡其潜在风险及溶栓治疗可能的获益，再行决定（类证据，C级证据）。AIS患者伴有小或中度（10 mm）未破裂颅内动脉瘤，仍可进行静脉rt-PA治疗（a类推荐，C
12、级证据）。在合并巨大未破裂或不稳定颅内动脉瘤的AIS患者中，静脉rt-PA溶栓治疗风险和有效性尚不确定（b类推荐，C级证据）。AIS伴未破裂或未治疗颅内血管畸形，静脉rt-PA治疗的安全性及风险尚不明确（b类推荐，C级证据）。,AIS特殊情况下rt-PA使用推荐,出血性视网膜病变及出血性眼部病变既往有糖尿病出血性视网膜病变或其他眼科出血情况史的AIS患者仍适用静脉rt-PA治疗，但存在视力丧失风险，需要权衡rt-PA带来的获益（a类推荐，B级证据）。合并心脏疾病AIS患者近3个月内有心肌梗死病史，静脉rt-PA可治疗非STEMI（a推荐，C级证据），右壁或下壁STEMI（a推荐，C级证据）患者
13、及近期左前壁STEMI（b推荐，C级证据）。重症缺血性卒中可能导致严重残疾，如同时合并急性心包炎，可予静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据），且需要心内科急会诊。,AIS静脉溶栓新模式和流程建设,完善公众教育，促进公众对急性卒中的识别和早期就诊；推荐应用急救车减少院前延误。加强静脉溶栓健康教育，促进脑血管病急救意识提高（类推荐，B级证据）。推荐对急救系统人员进行卒中识别和鉴别教育考核，建立优先转诊到能进行rt-PA静脉溶栓卒中中心的机制，预先通知卒中中心绿色通道。培训急救人员并规范化使用院前卒中筛选量表（FAST/LAPSS/CPSS），缩短院前延误（类证据，B级推荐）。支持移动卒中单元、远
14、程卒中的政策讨论、流程建设和探索应用（类证据，B级推荐）。优化院内流程，缩短院内延误。推荐在质量改进项目中对关键指标如到达医院至CT时间（door to CT），DNT，到达医院到再灌注时间（door to perfusion）进行持续质量改进（类证据，B级推荐）。,AIS静脉溶栓新模式和流程建设,资源配置充足的高级卒中中心，可在急诊监护室进行溶栓和监测。推荐采用并联策略（化验、影像和知情同意）减少时间延误。对无血液病、肝病等导致凝血异常疾病病史，无临床疑诊凝血障碍，静脉溶栓可以不必等待凝血结果（a类证据，B级推荐）。可以在初级卒中中心完成开始的急救（包括tPA静脉溶栓），及时完成无创性血管评价，选择适合的患者转诊到高级卒中中心完成血管内治疗，减少从症状出现到血管内治疗的时间（b类证据，C级推荐）。血管内治疗应该在有经验的中心进行，并由有资质的血管内治疗医师迅速完成脑血管造影。应评价诊断和治疗过程，随访患者预后（类证据，C级推荐）。,溶栓之路任重而道远，仍需吾等上下而求索！,
