1、糖尿病与ACS,同济医院急诊医学科宋艳丽,case,某男，78岁，糖尿病病程26年；近2年出现活动后胸闷、气短、心前区疼痛，近2月上述症状加重，静息状态下即可出现上述症状，服用“速效救心丸”不易缓解，目前无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难；既往有高血压病史，明确诊断“高血压病3级（极高危）”，现服用“卡托普利、尼群地平”降压治疗，血压控制在140/90mmhg左右；,case,动态心电图：窦性心动过缓，偶发房性早搏，短阵房性心动过速，偶发室性早搏，ST-T呈缺血型改变，心率变异增高，右束支传导阻滞。冠状动脉造影：右冠近端20-30%狭窄，中段20-30%狭窄，远段60-70%狭窄，后降支98%狭窄
2、。左冠前降支近段70-80%狭窄，中段95%狭窄。回旋支近段79-80%狭窄， 远端98%狭窄。,case,case,诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，2型糖尿病，高血压病3 级（极高危）治疗：冠状动脉介入手术充分做好术前准备，择日行PCI，在左冠前降支近、中段，回旋支中、远段植入4枚支架。术后患者一般情况平稳，复查心电图较前无明显变化。,case,术后10小时患者出现胸痛，伴恶心、呕吐、大汗；心电监护提示：窦性心律，心率65次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：肌红蛋白稍增高，余正常。随后患者血压开始下降（70/40mmhg），心率增
3、快（115次/分），心音低钝。,case,急查心包超声：心包积液。抢救：停用单硝酸异山梨酯，给予升压治疗，并在床旁彩超引导下行心包穿刺，引流出150毫升血性积液。患者症状有所缓解，血压140/80mmhg，心率80次/分，心电监护提示频发室早。给予利多卡因抗心律失常。,case,5小时后患者再次出现胸痛、恶心、烦躁心电监护提示：窦性心律，心率130次/分，室性早搏。急查心电图：窦性心律，右束支及左前束支传导阻滞，ST-T较前无明显变化。心梗三项：正常。心超：心包积液较前减少。考虑疼痛由于引流管引起，给予吗啡止痛；给予法莫替丁抑酸。,case,1小时后患者出现四肢抽搐，心电监护示：室性心动过速。
4、给予利多卡因200mg，分2次静推，效果不佳，出现室颤，给予电除颤，效果不佳，出现室速、室颤、死亡。植入4枚支架后10小时，患者出现胸痛、心包积液、心律失常，请问死亡原因是？,当冠心病遇上糖尿病，心内科医生该如何面对？,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,高血糖与心血管疾病关系密切,2型糖尿病是冠心病的等危症芬兰EastWest研究冠心病患者高发高血糖Navigator研究GAMI研究欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）中国心脏调查（China Heart Survey ),2型糖
5、尿病是冠心病的等危症,Laakso M et al. Diabetes Care. 2005, 28:29012907,EAST-WEST研究：18年随访结果,Navigator研究：高血糖者约占总人数的2/3,在43,509 例心血管高危人群中进行OGTT检测： 合并高血糖（糖尿病前期和糖尿病）的人群约占总人数的 “2/3”（62.5%）,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,Navigator研究：心血管高危人群高发高血糖（近2/3）,
6、NGT I-IFG IGT T2DM,心血管高危人群 n=43,509,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,相对比例 (%),61.5%,GAMI研究： AMI患者伴发高血糖（近2/3）,IGT40%,DM25%,NGT35%,出院n=168,IGT41%,DM25%,NGT34%,高血糖67%,3个月n=145,1年后n=124,高血糖66%,高血糖65%,急性心梗患者OGTT结果,Norhammar A, et al. Lancet.
7、 2002 Jun 22;359(9324):2140-4 Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97,GAMI研究结论,2002年发表的GAMI研究首次证实，急性心肌梗死患者中大约2/3同样存在高血糖在GAMI研究中，急性心肌梗死患者分别在出院时、出院3个月和12个月时接受OGTT检测，高血糖人群的比例分别占总人数的67、66和65急性心肌梗死时诊断的高血糖，有（近2/3）相当比例是由于代谢紊乱引起的慢性高血糖，而不是由于应激状态引起的一过性高血糖,25个国家110个中心n=4961中心类型： 47% 医院心内科病房 45%
8、以门诊部为基础的医院 8% 门诊部每中心观察2-6周2003年2月到2004年1月,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）,OGTT 人群 (n=1,920),全部入组人群 (n=4,961),超过1/2 存在高血糖,超过2/3 存在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,冠心病患者常合并高血糖，且多被漏诊,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿
9、病前期人群中有2/3漏诊,欧洲心脏调查结论,高达 2 / 3 的冠心病患者合并高血糖冠心病患者是糖尿病的高危人群,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,中国心脏调查,中国7城市52家医院2005年6月1日8月31日冠心病患者3513人稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死急性冠脉综合征,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,了解冠心病患者高血糖的情况,目的：确定冠心病患者糖代谢状况应用病例记录表(CRF) 收集数据未诊断过糖尿病的患者均进行OG
10、TT检查,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,OGTT 人群 (n=2,263),全部入组人群 (n=3,513),大约2/3 存在高血糖,大约3/4 存在高血糖,冠心病患者常合并高血糖,且多被漏诊,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,不进行OGTT检查，新诊断的糖尿病和糖尿病前期人群中有81%和87%漏诊,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,空腹血糖
11、22)的患者行CABG治疗，以改善存活率。,2013年ESC与EASD联合推出糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,该指南强调阿司匹林是糖尿病患者冠心病二级预防的基本药物， ACS患者需联合使用P2Y12受体阻滞剂。新近研究显示，氯吡格雷对心肌梗死的糖尿病患者的疗效不如非糖尿病心肌梗死患者，指南推荐使用普拉格雷或替格瑞洛。同时，指南建议对于存在肾功能损伤的ACS患者替格瑞洛优于氯吡格雷。,2013年ESC与EASD联合推出糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,在抗凝治疗方面，目前尚缺乏糖尿病及非糖尿病患者存在明显差异的证据。此外，指南推荐ACS合并糖尿病患者使用受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类
12、药物，以减少心血管事件风险，改善预后。,ESC2015糖尿病合并新发ACS患者联用依折麦布降脂更有效,IMPROVE-IT是当前规模最大、持续时间最长的依折麦布相关试验，共纳入18144例ACS患者；本次分析纳入4933例（27%）IMPROVE-IT研究糖尿病亚组患者，研究者发现依折麦布加他汀可使糖尿病患者1年时LDL-C降低1.1 mmol/L（单用他汀组降低0.6 mmol/L）。与安慰剂组相比，依折麦布治疗组糖尿病患者的主要终点事件风险相对降低14%（绝对降低5.5%，NNT=0.86；HR = 0.86；95% CI= 0.780.94），非糖尿病患者相对降低2%（HR = 0.98
13、；95% CI = 0.911.04）。,N Engl J Med 2015.7.11,依折麦布联合他汀对糖尿病合并ACS患者尤为有效。依折麦布可阻断肠道对LDL-C的吸收，这点与他汀降脂机制不同。糖尿病合并ACS，我们正努力管理的更好,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,冠心病患者高血糖检测方法,稳定型冠心病患者 在所有的冠心病患者中，未诊断为糖尿病者，应常规行OGTT检测，即测空腹及口服葡萄糖后2小时静脉血浆血糖； 如果无糖尿病症状，两次发现空腹血糖超过7.0mmol/L，即可诊断为糖尿病，
14、不必行OGTT检测； 如果有糖尿病症状，且一次空腹血糖超过7.0mmol/L，则可以诊断为糖尿病，亦不需行OGTT检测； 对于血糖正常者，应按中国糖尿病防治指南进行一年一次的常规血糖检查。,冠心病患者高血糖检测方法,急性冠脉综合征患者 入院一周后至出院前，未诊断糖尿病者，于病情稳定时进行OGTT检测； 出院后三个月，于病情稳定时，进行OGTT复查，重新评价糖代谢状况。,冠心病患者高血糖的处理原则,稳定型冠心病患者控制目标：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）20； 监测方式：糖尿病住院病人常规行血糖监测； 对于IGR（IGT
15、和/或IFG）人群：心内科医生可选择生活方式干预，如为IGT，可适当药物治疗以控制血糖； 对于糖尿病患者：必要时可应用胰岛素治疗，心内科医生也可建议患者去内分泌科就诊。,冠心病患者高血糖的处理原则,急性冠脉综合征患者控制目标：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必须小于10mmol/L（180mg/dl）20； 监测方式：最初监测血糖3小时一次，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间； 静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生，必要时请内分泌科医生会诊。,ACS期间血糖管理,NICE-SUGAR研究显示：危重患者强化血糖控制增加低血糖（包括严重低血
16、糖）发生率，低血糖与死亡危险增加相关。多数危重患者血糖控制于7.810 mmol/L是较合适的目标值，推荐基础-餐时胰岛素治疗，采用有效和安全的降糖方案并且应密切监测血糖，以减少低血糖的发生率。,目录,ACS合并糖尿病流行病学ACS合并高血糖的预后ACS合并糖尿病临床特点及治疗策略ACS期间血糖管理ACS合并糖尿病患者的长期管理,ACS合并糖尿病患者的长期管理,荷兰的社区研究显示：部分ACS糖尿病患者出院后不能坚持服药(如阿司匹林、他汀和受体阻滞剂等)，而服药依从性与患者1年后生存率密切相关。2型糖尿病伴ACS患者生活质量较低，抑郁症发病率较高，可能导致患者出院后药物治疗依从性下降，二级预防效果不容乐观，患者出院后停药显著增加患者死亡率。,ACS合并糖尿病患者的长期管理,“首次发生ACS的糖尿病患者出院后坚持服药(如阿司匹林、他汀和受体阻滞剂等)的情况并不乐观，而服药依从性与患者1年后生存率密切相关。我们不仅要了解患者的血糖、血压和血脂水平，更要了解患者的心理状况。” Rutten,EASD社区医疗研究组和荷兰全科医学咨询组的负责人,case,答案：血管破裂思考：该患者应不应该行介入治疗？,Thanks for your attention!,
